LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

Disusun Oleh :

  Satya Putra Lencana

M11.01.0015

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

YOGYAKARTA

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN OKSIGEN

A.    PENGERTIAN

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas O₂ lebih dari 21% pada tekanan atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.

(http://athearobiansyah.blogspot.com)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsure vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel tubuh. Secara normal elemen tersebut diperoleh dngan cara menghirup oksigen setiap kali bernapas. Penympaian O₂ kejaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hemaatologi. Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit.

Respirasi berperan dalam mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga diperlukan fungsi respirasi yang adekuat. Agar sel melakukan metabolisme untuk menghasilkan energi, sel memerlukan suplai oksigen dan nutrisi yang cukup pada tubuh. Nutrisi diperoleh dari asupan (intake) makanan dan cairan.

Proses respirasi adalah proses keluar masuknya udara ke paru – paru dan terjadi pertukaran gas.

(Tarwoto & Wartonah,hal 9)

Respirasi juga berarti gabungan aktivitas mekanisma yang berperan dalam proses suplai O₂ ke seluruh tubuh dan pembuangan CO₂ ( hasil pembakaran sel).

 (Iman Somantri, hal 1)

Jumlah oksigen yang diambil melalui udara pernapasan tergantung kebutuhan.

Factor – factor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen yaitu:

1.      Faktor Fisiologi

a.       Menurunnya kemampuan mengikat oksigen seperti pada anemia.

b.      Menurunya konsentrasi oksigen yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran pernapasan bagian atas.

c.       Hipovolemia, sehingga tekanan darah menurun yang nengakibatkan terganggunya O_2.

d.      Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dll.

e.       Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.

2.      Faktor  Perkembangan

a.       Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

b.      Bayi dan toddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan akut.

c.       Usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.

d.      Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e.       Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosclerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

3.      Faktor Perilaku

a.       Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet tinggi lemak menimbullkan arteriosclerosis.

b.      Exercise : akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

c.       Merokok : nikotin dapat menyababkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

d.      Substance abuse (obat-obatan dan alcohol): menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan hemoglobin menurun, alcohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.

e.       Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat.

4.      Faktor Lingkungan

a.       Tempat kerja (polusi)

b.      Suhu lingkungan

c.       Ketinggian tempat dari permukaan laut.

B.     TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN

1)      Untuk mempertahkan oksigen yang adekuat pada jaringan.

2)      Untuk menurunkan kerja jantung.

3)      Untuk menurunkan kerja paru-paru.

C.    ANATOMI SISTEM PERNAPASAN

1)      Saluran Pernapasan Bagian Atas

a.       Hidung

Hidung dibentuk oleh tulang sejati (os) dan tulang rawan (kartilago). Terdiri dari bagian internal dan eksternal. Bagian internal merupakan bagian rongga yang berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi ventrikel yang sempit, yang disebut septum. Rongga hidung mengandung rambut (fimbriae) yang berfungsi sebagai penyaring (filter) kasar terhadap benda asing yang masuk.

Permukaan hidung (mukosa) terdapat epitel bersislia yang mengandung sel goblet. Sebagai sel yang mengeluarkan lender sehingga dapat menangkap benda asing yang  masuk ke dalam saluran pernapasan.

Hidung berfungsi sebagai saluran utnuk udara mengalir ked an dari paru-paru. Dan juga berfungsi sebagai jalan napas, pengatur kelembapan udara (humidifikasi), pengatur suhu, pelindung dan penyaring udara, indra penciuman, dan resonator suara. Reseptor bau terletak pada cribiform palte, di dalamnya terdapat ujung saraf cranial I (Nervus Olfactorius).

b.      Sinus Paranasalis

Meruoakan daerah yang terbuka pada tulang kepala. Sinus paranasalis termasuk empat pasang rongga bertualng yang dilapisi oleh mukosa hidung dan epitel kolumnar bertingkat semu bersilia. Yaitu sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis, dan sinus maxilaris (sesuai dengan letaknya). Sinus sebagai tempat umum terjadinya infeksi.

Fungsi sinus:

1.      Membantu menghangatkan dan humidifikasi.

2.      Meringankan berat tulang tengkorak.

3.      Mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi.

c.       Faring

Merupakan pipa berotot berbentuk cerobong (± 13 cm) yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan (kartilago) krikoid. Penghubung hidung dan rongga mulut ke laring.

Faring dibagi menajdi 3 berdasarkan letaknya:

1.      nasofaring (belakanng hidung).

2.      Orofaring (belakang mulut)

3.      Laringofarinng (belakang laring).

d.      Laring

Atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea.

Fungsi utama laring yaitu untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Yaitu pembentukan suara, sebagai proteksi jalan napas bawah dari benda asing dan untuk memfasilitasi prosesterjadinya batuk.

Terdiri atas:

1.      Epiglotis

Daun katup kartilago yang menutup dan membuka selama menelan.

2.      Glotis

Lubang antara pita suara dan laring.

3.      Kartilago Tiroid

Kartialgo terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Addam's aple).

4.      Kartilago krikoid

Cincin kartilago yang utuh di laring (terletsk di bawah kartilago tiroid).

5.      Kartilago Aritenoid

Digunakan pada pergerakan pita suara dan kartilago tiroid.

6.      Pita suara

Ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan suara dan melekat pada lumen laring.

e.       Trakhea

Disebut juga kantong tenggorok yang merupakan perpanjangan dari alring pada ketinggian tulang vertebrae terokal ke-7 yang bercaabang menjadi dua bronkus.

Ujung cabang trakea disebut carina. Trakea bersifat sangat fleksibel, berotot, dengan pnjang 12 cm dengan cincin membentuk huruf C.

2)      Saluran Pernapasan Bagian Bawah

a.      Bronkhus

Terbagi menjadi bagian kanan dan kiri. Yaitu bronchus lobaris kanan ( 3 lobus) dan bronchus lobaris kiri ( 2 lobus). Bronchus kanan lebih pendek, lebih besar, dan cenderung lebih vertical daripada yang kiri. Sehingga benda asing lebih mudah masuk ke dalam cabang sebelah kanan daripada cabang bronchus sebelah kiri.

Bronchus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkhus segmental dan bronchus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkhus segmental. Segmen ini kemudian terbagi lagi menjadi subsegmen yang dikelillingi jaringan ikat yang memiliki arteri, limfatik, dan saraf.

b.      Bronkhiolus

Segmen bronkus bercabang menjadi bronkiolus yang mengandung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian jalan napas.

c.      Bronkhiolus Terminalis

Membentuk percabangan yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia.

d.     Bronkhiolus Respiratory

Yang kemudian akan menjadi bronkiolus respiratory yang dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan napas pertukaran gas.

e.      Duktus Alveolar dan Sakus Alveolar

Bronchus respiratory kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar. Yang kemudian menjadi alveoli.

f.       Alveoli

Sebagai tempat pertukaran O₂ dan CO₂. terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu akan membentuk satu lembar dengan luas 70 m².

           

Terbagi atas 3 tipe:

1)      Sel – sel alveolar tipe I: adalh sel epitel pembentuk dinding.

2)      Sel – sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik­ dan mensekresi surfaktan.

3)      Sel – sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel – sel fagositosis.

g.      Paru – paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terletak dalam ronggga dada. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar.

Setiap paru mempunyai apeks dan basis. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Lobus tersebut kemudian terbagi menjadi beberapa segmen.

h.    Pleura

Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. Terbagi menjadi:

1.      Pleura parietalis yaitu yang melapisi ronggga dada.

2.      Pleura viseralis yaitu yang menyelubungi setiap paru.

Di antara pleura tersebut ada bagian rongga yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernapasan san mencegah pemisahan toraks dengan paru – paru.

Tekanan dalam pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer yang bertujuan untuk mencegah kolaps paru.

                     Factor – factor yang mempengaruhi pernapasan bisa berlangsung normal, yaitu:

1.      Suplai oksigen yang adekuat

Tempat tinggi tidak mengubah komposisi udara, tapi menyebabkan tekanan O₂ menurun. Reaksi awal yang timbul berupa tanda dan gejala yang sama terlilhat pada setiap orang yang kekurangan okskigen. Tandanya berupa: nyeri kepala, sesak, lemah, mual, berkeringat, palppitasi, penglihatan kabur, pendengaran berkurang, dan mengantuk pada kondisi hipoksia bera.

Oksigenasi dipengaruhi oleh:

a.        Peningkatan ventilasi alveolus.

b.      Penyesuaian komposisi asam basa darah dan cairan tubuh lain.

c.       Peningkatan kapasitas pengangkutan O₂ dan peningkatan curah jantung.

2.      Saluran udara yang utuh

Pernapasan bisa terganggu / tidak karena faaktor penghambat pada saluran pernapasan (seperti adanya obstruksi).

3.      Fungsi pergerakan dinding dada dan diafragma yang normal.

Gangguannya bisa disebabkan oleh fraktur iga atau luka tembus pada dada.

4.      Adanya alveoli dan kapiler yang bersama- sama berfungsi membentuk unit pernapasan terminal dalam jumlah yang cukup.

5.      Jumlah hemoglobin yang adekuat untuk membawa O₂ pada sel tubuh.

6.      Suatu system sirkulasi yang utuh dan pompa jantung efekif.

7.      Berfungsinya pusat pernapasan.

D.    FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN

Bernapas / pernapasan merupakan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya dimana O₂ yang dihirup dan CO₂ yang dibuang.

Pernapasan ini terjadi secara otomatis walau dapalm keadaan tertidur sekalipun karena pengaruh susunan saraf otonom. Menurut tempat terjadinya, pernapasan terdiri dari:

1.      Pernapasan Luar

Adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler.

2.      Pernapasan Dalam

Adalah pernapaasan yang terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel – sel tubuh.

E.     PROSES RESPIRASI EKSTERNAL

1)      Ventilasi

Dimulai dari proses inspirasi dimana udara bergerak dari udara luar ke dalam trakea, bronchus, bronkhiolus, dan alveoli. Selama ekspirasi, gas yang terdapat dalam alveolus. Prosesnya sama seperti inspirasi dengan alur balik.

Faktor yang mempengaruhi keluar masuknya udara paru – paru :

a.       Perbedaan tekanan udara

Udara mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Saat inspirasi, pergerakan diafragma dan otot bantu pernapasan lain memperluas rongga dada, sehingga menurunkan terkanan dalam rongga dada sampai di bawah tekanan atmosfer. Yang akan menyebabkan udara tertarik melalui trakea dan bronchus lalu masuk hingga masuk ke dalam alveoli. Sedangkan saat ekspirasi sebaliknya, diafragma relaksasi dan paru – paru mengempis, sehingga terjadi penurunan luas riongga dada. Tekanan alveoli melebihi tekanan atmosferm, sehingga udara terdesak keluar dari paru – paru menuju ke atmosfer.

b.      Resistensi jalan udara

Peningkatan tekanan cabang bronchus dan adanya benda asing dalam saluran napas akan menyebabkan udara terhambat masuk ke dalam alveolus.

c.       Komplian paru –paru

Adalah kemampuan paru –paru untuk mengembang dan mengempis.

2)      Difusi

Gas – gas melintasi membrane antara alveolar – kapiler yang tipis (< 0,5 mmHg) akibat selilsih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan O₂ dalam atmosfer sama denagn tekanan laut (± 149 mmHg).

Saat inspirasi tekanan parsial ini mengalami penurunan ±103 mmHg sebagai akibat dari udara yang tercampur dengan ruangn rugi anatomis pada saluran udara dengan uap air.

Factor –faktor yang menyebabkan kecepatan difusi gas melalui membrane paru – paru adalah:

a.  Semakin besar perbedaan tekanan pada membrane maka semakin cepat kecepatan difusi.

b.   Semakin besar area membrane paru –paru, semakin besar kuantitas gas yang dapat berdifusi melewati membrane dalam waktu tertentu.

c.   Semakin tipis membrane semakin cepat difusi gas melalui membrane tersebut ke bagian yang berlawanan.

d.  Koefisien difusi secara langsungn berbanding lurus terhadap kemampuan terlarut suatu gas dalam cairan paru – paru dan berbanding terbalik terhadap ukuran molekul.

Nilai koefisien difusi O₂ = 1, nitrogen = 0,53, dan CO₂ = 20,3. Perbandingan tersebut menggamvarkan bahwa CO₂  paling mudah larut dan N₂ paling kurang dapat larut.

3)      Transportasi

Meliputi :

a.       Transpor oksigen dalam darah

Pengangkutan O₂ ke jaringan tertentu tergantung pada:

·         Jumlah oksigen yang masuk paru –paru.

·         Pertukaran gas yang cukup.

·         Aliran darah ke jaringan.

·         Kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

Dinamika reaksi Hb dengan O₂ sangat memudahkan pengangkutan O₂. Hb adalah protein yang tersusun dari empat subunit, masing – masing mengandung heme yang terikat pada rantai polipeptida.

Oksigen disalurkan dari paru-paru ke jaringan melalui dua cara yaitu secara fisik larut dalam plasma atau secara kimia berikatan dengan Hb tingkat jaringan disebut Heomoglobin tereduksi. Yang berwarna ungu dan menyebabkan warna biru pada daerah vena (vena superficial).

b.      Transport karbondioksida dalam darah

Dilakukan dengan 3 cara yaitu:

·         10% secara fisik larut dalam plasma.

·         20% berikatan dengan gugus amino pada Hb dalam sel darah merah. Hb yang beikatan dengan CO₂ disebut karbominohemoglobin.

·         70% ditranspor sebagai bikarbonat plasma.

Keseimbangan asam basa sangat dipengaruhi oleh fungsi paru – paru serta homeostasis karbondioksida.

Untuk menyeimbangkan asam basa dalam tubuh, terdapat dua fase yang berhubungan yaitu:

a.       Asidosis disebut sebagai hiperventilasi.

Sekresi ion hydrogen tubulus harus cukup ditingkatkan untuk mengabsorpsi bikarbonat dan bisa menambah jumlah bikarbonat dalam darah.

Rangsangan paling penting utnuk meningkatkan sekresi ion hydrogen oleh tubulus dalam keadaan asidosis:

·         Peningkatan PCO₂ cairan ekstraseluler.

·         Peningkatan konsentrasi ion hydrogen cairan ekstraselular (penurunan pH).

Penurunan pH yang terjadi karena peningkatan PCO₂ disebut sebagai asidosis respiratorik. Atau disebut juga sebagai kegagalan system pernapasan dalam membuang CO₂ dari cairan tubuh. Kerusakan pernapasan, peningkatan PCO₂ arteri di atas 45 mmHg denngan penurunan pH < 7,35.

Penyebabnya: penyakit obstruksi, restriksi paru, polimielitis, penurunan aktivitas pusat pernapasan (trauma kepala, perdarahan, narkotik, dll).

b.      Alkalosis disebut sebagai hipoventilasi.

Pengurangan sekresi ion hydrogen oleh tubulus sampai sangat rendah hinngga tidak terjadi reabsorpsi bikarbonat lengkap, yang membuat ginjal mampu meningkatkan ekskresi bikarbonat.

Ketidakseimbangan asam basa alkalosis disebut sebagai alkalosis respiratorik. Yang disebabkan akibat kehilanngan CO₂ dari paru – paru pada kecepatan yang lebih tinggi dari produksinya jaringan. Hal ini meninbulkan PCO₂ arteri < 35 mmHg, pH >7,45.

Penyebabnya: hiperventilasi alveolar, anxietas, demam, meningitis, keracunan aspirin, pneumonia, dan emboli paru.

F.     REFLEKS PERNAPASAN

1.     Reflex Batuk (Cough)

Dimulai ketika terangsangnya bagian peka saluran pernapasan seperti laring, trachea, dan bronchus. Rangsang ditangkap oleh sensor taktil dan kemoreseptor aferen melallui nervus Vagus menuju medulla oblongata (pusat pernapasan), misalnya benda asin. Kemudian pusat pernapasan memerintahkan untuk melakukan reflex batuk agar benda itu keluar. Tubuh merespon dengan menginspirasi udara ke paru – paru, menutupnya glottis oleh epiglottis, menutup pita suara agar udara inspirasi tertahan di apru – paru. Sehingga terjadi tekanan pada alveolus yang menyebabkan otot –otot abdomen dan interkostalis interna berkontraksi dan terjadi ekspirasi mendadak. Ekspirasi kuat membuat epiglotis  dan pita suara terbuka sehingga udara dengan cepat lewat bronchus dan trachea sehingga benda asing itu keluar.

2.     Reflex Bersin (Sneeze)

Berbalik dengan reflex batuk, rangsang ditangkap oleh reseptor taktil hidung diteruskan Nervus Trigeminus dan dilanjutkan ke pusat pernapasan di medulla oblongata.

Reflex ini bermanfaat utnuk mengeluarkan benda asing dari rongga hidung atau saluran napas bawah.

G.    FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN

1.  
2. Tahap Perkembangan

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru –paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan napas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak – kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thoraks diasumsikan berbentuk oval. Sampai lanjut usia akan terjadi perubahan pada thoraks dan pola napas.

2.  
3. Lingkungan

Ketinggian, panas, dingin, dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO₂, sehingga semakin sedikit oksigen yang dapat dihirup individu. Sebagai respon panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit.

3. Gaya Hidup

Aktivitas dan latihan fisik meningkatkan laju, kedalaman pernapasan dan denyut jantung.

4. Status Kesehatan

Orang yang sehat system kardiovaskuler dan pernapsan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

5. Narkotika

Seperti morfin dapat menurunkan laju dan kedalaman pernapasan ketika depresi pusat pernapasan di medulla. Sehingga bila memberikan obat-obatan narkotik analgetik perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

6. Perubahan / Gangguan pada Fungsi Pernapasan

Kondisi yang berpengaruh pada pernapasan :

a.       Pergerakan udara ke luar atau ke dalam paru –paru.

b.      Difusi O₂ dan Co₂ antara alveoli dan kapiler paru.

c.       Transport O dan O₂ dari dank e sel jaringan melallui darah.

7. Perubahan Pola Napas.

Pernapasan normal dilakukan tanpa usaha. Bernapas yang sulit disebut dypsnoe (sesak napas). Kadang – kadang terdapat pernapasan cuping hidung. Orthopnoe yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan erdiri seperti pada penderita asma.

8. Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi lengkap atau sebagian dapat terjadi sepanjang salluran pernapasan di sebelah atas atau bawah.

Obstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

H.    MEKANISME PERNAPASAN

1. Pernapasan Dada

Yaitu pernapasan yang melibatkan otot antara tulang rusuk. Mekanismenya berupa:

a.       Fase inspirasi berupa berkontraksinya otot antar tulang rusuk sehingga rongga dada membesar, akibatnya tekanan rongga dada kecil daripada tekanan di luarnya sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk.

b.      Fase ekspirasi sebagi fase relaksasi otot antar tulang rusuk ke posisi semula sehingga rongga dada mengecil. Tekanan rongga dada besar dan udara di dalamnya yang kaya CO₂ keluar.

2. Pernapasan Perut

Yaitu pernapasan yang mekanismenya melibatkan aktivitas otot –otot diafragma yang membatasi rongga perut dan rongga dada. Mekanismenya:

a.       Fase inspirasi, dimana otot diafragma berkontraksi sehingga diafragma mendatar, akibatnya rongga dada membesar dan tekanan menjadi kecil sehingga udara luar masuk.

b.      Fase ekspirasi, dimana terjadi relaksasi otot diafragma (kembali ke posisi semula, mengembang) sehingga rongga dada mengecil dan tekanan menjadi lebihy besar, akibatnya udara keluar dari paru – paru.

I.       PERUBAHAN FUNGSI PERNAPASAN

1. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh meningkatkan jumlah O₂ dari paru – paru, agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hal ini disebabkan oleh:

a.       Kecemasan

b.      Infeksi/sepsis

c.       Keracunan obat – obatan.

d.       Ketidakseimbangan asam basa seperti asidosis metabolic.

Tanda dan gejala berupa: napas pendek, nyeri dada, menurunnyakonsentrasi, disorientasi, dan tinnitus.

2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi slveolar tidak adekuat memenuhi penggunaan O₂ untuk mengeluarkan CO₂ dengan cukup. Seperti apda atelektaksis (kolaps paru).

Tanda dan gejala berupa: nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejanng, dan kardiak arrest.

3. Hipoksia

Yaitu suatu kondisi ketidakcukupan O₂ di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. Disebabkan olleh:

a.       Menurunnya Hb.

b.      Berkurangnya konsentrasi oksigen jika di pegunungan.

c.       Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen seperti pada keracunan.

d.      Menurunnya difusi O₂ seperti pada pneumonia.

e.       Menurunnya perfusi jaringan, seperti syok.

f.       Kerusakan/ gangguan ventilasi.

Tanda hipoksia : kelelahan, kecemasan, menurunnya konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing.

J.      PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN.

1. Metode Morfologis

a.       Radiologi

Parenkim paru yang berisi udara memberikan resistensi yang kecil terhadap jalannya sinar X sehingga memberi bayangan yang sangat memancar. Bagian padat udara akan memberikan udara bayangan yang lebih padat karena sulit ditembus sinar X. benda yang padat member kesan warna lebih putih dari bagian berbentuk udara.

b.      Bronkoskopi

Merupakan teknik yang memungkinkan visualisasi langsung trachea dan cabang utamanya. Biasanya digunakan untuk memastikan karsinoma bronkogenik, atau untuk membuang benda asing. Setelah tindakan ini pasien tidak bolelh makan atau minum selama 2 -3 jam sampai tikmbul reflex muntah. Jika tidak, pasien mungki9n akan mengalami aspirasi ke dalam cabanga trakeobronkeal.

c.       Pemeriksaan Biopsi

Manfaat biopsy paru –paru terutama berkaitan dengan penyakit paru yang bersifat menyebar yang tidak dapat didiagnosis dengan cara lain.

d.      Pemerikasaan Sputum

Bersifat mikroskopik dan penting untuk mendiagnosis etiologi berbagai penyakit pernapasan. Dapat digunakan untuk menjelaskan organisme penyebab penyakit berbagai pneumonia, bacterial, tuberkulosa, serta jamur. Pemeriksaan sitologi eksploitatif pada sputum membantu proses diagnosis karsinoma paru. Waktu yang baik untuk pengumpulan sputum adalah pagi hari bangun tidur karena sekresi abnormal bronkus cenderung berkumpul waktu tidur.

2. Metode Fisiologis

Tes fungsi paru menggunakan spirometer akan menghasilkan:

a.       Volume Alun Napas (Tidal Volume – TV)

Yaitu volume udara yang keluar masuk paru pada keadaan istirahat (±500ml).

b.      Volume Cadangan Inspirasi (Inspiration Reserve Volume – IRV)

Yaitu volume udara yang masih dapat masuk paru pada inspirasi maksimal setelah inspirasi secara biasa. L = ±3300 ml, P = ±1900 ml.

c.       Volume Cadangan Ekspirasi (Ekspirasi Reserve Volume – ERV)

Yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari paru melalui kontraksi otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. L = ± 1000 ml, P = ± 700 ml.

d.      Volume Residu (Residu Volume – RV)

Yaitu udara yang masih tersisa dlam paru setelah ekpsirasi maksimal. L = ± 1200 ml, P = ±1100 ml.

      Kapasitas pulmonal sebagai hasil penjumnlahan dua jenis volume atau lebih dalam satu kesatuan.

e.       Kapasitas Inspirasi (Inspiration Capacity – IC)

Yaitu jumlah udara yang dapat dimasukkan ke dalam paru setelah akhir ekspirasi biasa (IC = IRV + TV)

f.       Kapasitas Residu Fungsional (Fungtional Residual Capacity – FRC)

Yaitu jumlah udara paru pada akhir respirasi biasa (FRC = ERV + RV)

g.      Kapasitas Vital (Vital Capacity – VC)

Yaitu volume udara maksimal yang dapat masuk dan keluar paru selama satu siklus pernapasan yaitu setelah inspirasi dan ekspirasi maksimal (VC = IRV + TV + ERV)

h.      Kapasitas Paru – paru Total (Total Lung Capacity – TLC)

Yaitu jumalh udara maksimal yang masih ada di paru – paru (TLC = VC + RV). L = ± 6000 ml, P = ± 4200 ml.

i.        Ruang Rugi (Anatomical Dead Space)

Yaitu area disepanjang saluran napas yangvtidak terlibat proses pertukaran gas (±150 ml). L = ± 500 ml.

j.        Frekuensi napas (f)

Yaitu jumalh pernapsan yang dilakukan permenit (±15 x/menit).

Secara umum, volume dan kapasitas paru akan menurun bila seseorang berbaring dan meningkat saat berdiri. Menurun karena isi perut menekan ke atas atau ke diafragma, sedangkan volume udara paru menungkat sehingga ruangan yang diisi udara berkurang.

k.      Analisis Gas Darah (Analysis Blood Gasses – ABGs)

Sampel darah yang digunakan adalah arteri radialis (mudah diambil).

SUMBER PUSTAKA

http://athearobiansyah.blogspot.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhan-oksigenasi.html.

Tarwoto & Wartonah. 2003. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Yeni Kustanti, Christina. 2006. Pemeriksaan Fisik Thoraks. Yogyakarta: AKPER Bethesda

Somantri, Iman. 2008. KMB: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol. 1. Jakarta: EGC

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Identitas pasien, mencakup:

·         Nama

·         Alamat

·         Umur

·         Status

·         Agama

·         Suku bangsa/bangsa

·         Pendidikan

·         Pekerjaan

·         Tempat/tanggal lahir

·         No. CM

·         Diagnose medis

Identiras Penanggungjawab :

·         Nama

·         Alamat

·         Tempat/tanggal lahir

·         Status

·         Agama

·         Suku bangsa/bangsa

·         Pendidikan

·         Pekerjaan

·         Hubungan dangan pasien

1.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan utama

Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O₂ dan CO₂ antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.

·      Batuk (Cough)

Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak.

Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.

·         Dipsnea

Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien. Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.

·         Hemoptisis

Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.

·      Chest pain

Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki saraf yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura parietal, dan percabangan trakheobronkhial.

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Ditanyakan / menjelaskan kronologi berjalannya penyakit pasien :

1)      Waktu terjadinya sakit

·         Berapa lama sudah terjadinya sakit

2)      Proses terjadinya sakit

·         Kapan mulai terjadinya sakit

·         Bagaimana sakit itu mulai terjadi

3)      Upaya yang telah dilakukan

·         Selama sakit sudah berobat kemana

·         Obat-obatan yang pernah dikonsumsi

4)      Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

·         TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi

·         Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.

c.       Riwayat kesehatan terdahulu

Ditanyakan:

1)      Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:

·         Usia mulai merokok secara rutin

·         Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.

·         Usai menghentikan kebiasaan merokok.

2)      Pengobatan saat ini dan masa lalu

3)      Alergi

4)      Tempat tinggal

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Tujuan pengkajian ini:

·         Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke orang.

·         Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.

·         Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat.

e.       Genogram

 

Keterangan :

 

                 : Pasien                                                    : Meninggal

                 : Ayah pasien                                          : Tinggal serumah

                 : Laki-laki

                 : Perempuan

f.       Riwayat kesehatan lingkungan.

2.      POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a.       Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

·         Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit

·         Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

·         Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

b.      Pola aktivitas dan latihan

Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.

c.       Pola istirahat tidur

Ditanyakan :

·         Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur

·         Sonambolisme

·         Kualitas dan kuantitas jam tidur

d.      Pola nutrisi -  metabolic

Ditanyakan :

·         Berapa kali makan sehari

·         Makanan kesukaan

·         Berat badan sebelum dan sesudah sakit

·         Frekuensi dan kuantitas minum sehari

e.       Pola eliminasi

·         Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari

·         Nyeri

·         Kuantitas

f.       Pola kognitif perceptual

Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)

g.      Pola konsep diri

·         Gambaran diri

·         Identitas diri

·         Peran diri

·         Ideal diri

·         Harga diri

h.      Pola koping

Cara pemecahan dan penyelesaian masalah

i.        Pola seksual – reproduksi

Ditanyakan : adakah gangguan pada alat kelaminya.

j.        Pola peran hubungan

·         Hubungan dengan anggota keluarga

·         Dukungan keluarga

·         Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.

k.      Pola nilai dan kepercayaan

·         Persepsi keyakinan

·         Tindakan berdasarkan keyakinan

3. PEMERIKSAAN FISIK

a.    Data klinik, meliputi:

1)      TTV

2)      KU

b.    Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:

1)      Mata

·         Konjungtiva pucat (karena anemia)

·         Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)

·         Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)

2)      Kulit

·         Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).

·         Sianosis secara umum (hipoksemia)

·         Penurunan turgor (dehidrasi)

·         Edema

·         Edema periorbital

3)      Jari dan kuku

·         Sianosis

·         Clubbing finger

4)      Mulut dan bibir

·         Membran mukosa sianosis

·         Bernapas dengan mengerutkan mulut.

5)      Hidung

·         Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.

6)      Vena Leher

·         Adanya distensi/ bendungan.

7)      Dada

a)      Inspeksi

·         Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.

·         Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.

·         Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)

·         Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

·         Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.

·         Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

·         Kaji konfigurasi dada.

·         Kelainan bentuk dada:

      Barrel chest

Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.

      Funnel chest

Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian bawah sternum.

      Pigeon chest

Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan peningkatan diameter AP.

      Kofiskoliosis

Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan musculoskeletal.

·         Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.

·         Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.

b)      Palpasi

Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi).

c)      Perkusi

Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:

·         Suara perkusi normal:

      Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan bernada rendah.

      Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.

      Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

·         Suara perkusi abnormal:

      Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara.

      Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan lainnya.

d)     Auskultasi

·         Suara napas normal

      Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut.

      Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan vesikuler.

      Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.

·         Jenis suara tambahan

  Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang menyempit.

  Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

  Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.

  Crakles :

ü  Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara rambut digesekkan.

ü  Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(i)     Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.

·         EKG

·         Exercise stress test

(ii)   Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.

·         Echocardiography

·         Kateterisasi jantung

·         Angiografi

(iii)  Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi

·         Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.

·         Tes astrup

·         Oksimetri

·         Pemeriksaan darah lengkap.

(iv)  Melihat struktur system pernapasan

·         X- Ray thoraks

·         Bronkhoskopi

·         CT scan paru

(v)   Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan

·         Kultur apus tenggorok

·         Sitologi

·         Specimen sputum (BTA)

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnose yang lazim muncul pada pasien dengan gangguan system pernapasan yaitu:

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif

2.      Pola napas tidak efektif

3.      Kerusakan pertukaran gas

4.      Disfungsi respon penyapihan ventiler

5.      Intoleransi aktivitas

6.      Resiko aspirasi

6. PERENCANAAN

NO. Dx	TUJUAN NOC	INTERVENSI NIC
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif sesuai dengan criteria: Respiratory status : airway patency (0410) 041004   Frekuensi napas dalam rentang normal 041005   Irama napas dalam rentang normal 041006   Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas 041007   Bebas dari peningkatan suara napas Respiratory status : Ventilation (0403) 040305   Mudah dalam bernapas 040310   Tidak terjadi peningkatan suara napas. 040313   Tidak terjadi sesak napas 040315   Tidak ada napas pendek. 040318   Perkusi napas dalam rentang normal. 040319   Auskultasi suara napas dalam rentang normal. Aspiration Control (1918) 191801   Mampu mengidentifikasi factor resiko 191802   Mencegah factor resiko.	Airway Suctioning (3160) ·           Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning ·           Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning ·           Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning ·           Minta klien napas dalam sebelum suction dilakukan ·           Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal ·           Monitor status oksigen ·           Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction ·           Hentikan suction dan berikan oksigen apabila menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2 Airway management (3140) ·           Buka jalan napas, gunakan teknik chin lyft atau jaw thrust bila perlu ·           Posisikan pasien untuk memaksimalkan oksigenasi ·           Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas ·           Pasang alat bantu napas oral atau nasopharyngeal bila perlu ·           Lakukan terapi fisioterapi dada bila perlu ·           Keluarkan secret dengan batuk atau suction ·           Ajarkan cara batuk efektif ·           Auskultasi suara napas, catat adanya penurunan dan peningkatan suara napas ·           Berikan humidifikasi bila perlu ·           Atur intake cairan untuk mengoptimalkan   keseimbangan cairan ·           Monitor status respirasi dan oksigenasi bila perlu
2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan criteria : Respiratory status : airway patency (0410) 041004   Frekuensi napas dalam rentang normal 041005   Irama napas dalam rentang normal 041006   Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas 041007   Bebas dari peningkatan suara napas Respiratory status : Ventilation (0403) 040305   Mudah dalam bernapas 040310   Tidak terjadi peningkatan suara napas. 040313   Tidak terjadi sesak napas 040315   Tidak ada napas pendek. 040318   Perkusi napas dalam rentang normal. 040319   Auskultasi suara napas dalam rentang normal. Vital signs status (0802) 080201   Suhu dalam rentang normal 080202   Nadi apical dalam rentang normal 080203  Nadi radial dalam rentang normal 080204 Frekuensi napas dalam rentang normal 080205  TD systole dalam rentang  normal 080206 TD diastole dalam rentang normal	Airway management (3140) ·         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lyft atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan oksigenasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas ·         Pasang alat bantu napas oral atau nasopharyngeal bila perlu ·         Lakukan terapi fisioterapi dada bila perlu ·         Keluarkan secret dengan batuk atau suction ·         Ajarkan cara batuk efektif ·         Auskultasi suara napas, catat adanya penurunan dan peningkatan suara napas ·         Berikan humidifikasi bila perlu ·         Atur intake cairan untuk mengoptimalkan   keseimbangan cairan ·         Monitor status respirasi dan oksigenasi bila perlu Vital sign monitoring (6680) ·         Monitor TD, nadi, suhu dan pernapasan ·         Monitor pola napas tidak normal (kusmaul, apnea, dll) ·         Monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit ·         Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan vital sign
3.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam diharapkan pertukaran gas baik dengan kriteria : Electrolyte dan acid/ base balance (0600) 06000    Frekuensi jantung dalam rentang normal 060002  Irama jantung dalam rentang normal 060003  Frekuensi napas dalam rentang normal 060004  Irama napas dalam rentang normal 060005            Serum sodium dbn 060006                     Serum potassium dbn 060007                     Serum chloride dbn 060008                     Serum calcium dbn 060009                     Serum magnesium dbn 060010                     Serum pH dbn 060011                     Serum albumin dbn 060012            Serum kreatinin dbn 060013            Serum bikarbonat dbn 060016 Tidak ada penurunan mental Respiratory status : gas exchange (0402) 040201   Status mental dalam rentang normal 040202  Mudah dalam bernapas 040203   Tidak terjadi sesak napas 040204   Tidak ada sesak dengan bantuan 040206   Tidak terjadi sianosis 040207   Tidak terjadi somnolen 040208   PaO2 dbn 040209   PaCO2 dbn 040214   Perfusi ventilasi seimbang	Airway management (3140) ·         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lyft atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan oksigenasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas ·         Pasang alat bantu napas oral atau nasopharyngeal bila perlu ·         Lakukan terapi fisioterapi dada bila perlu ·         Keluarkan secret dengan batuk atau suction ·         Ajarkan cara batuk efektif ·         Auskultasi suara napas, catat adanya penurunan dan peningkatan suara napas ·         Berikan humidifikasi bila perlu ·         Atur intake cairan untuk mengoptimalkan   keseimbangan cairan ·         Monitor status respirasi dan oksigenasi bila perlu
4.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan penyapihan ventilasi spontan baik dengan criteria: Respiratory status : gas exchange (0402) 040201   Status mental dalam rentang normal 040202   Mudah dalam bernapas 040203   Tidak terjadi sesak napas 040204   Tidak ada sesak dengan bantuan 040206   Tidak terjadi sianosis 040207   Tidak terjadi somnolen 040208   PaO2 dbn 040209   PaCO2 dbn 040210   pH arteri dbn 040211   Kejenuhan O2 dbn 040213   Fotorontgen dada terakhir dalam rentang normal 040214   Perfusi ventilasi seimbang Respiratory status : Ventilation (0403) 040301   Frekuensi pernapasan dalam rentang normal 040302 Irama pernapasan dalam rentang normal 040303   Tidak ada napas dalam 040304   Kesimetrisan ekspansi dada 040305   Mudah dalam bernapas 040310   Tidak terjadi peningkatan suara napas. 040313   Tidak terjadi sesak napas 040315   Tidak ada napas pendek. 040318   Perkusi napas dalam rentang normal. 040319   Auskultasi suara napas dalam rentang normal.	Mechanical Ventilation (3300) ·         Monitor kelelahan otot pernapasan ·         Monitor bahaya gagal napas ·         Gunakan teknik penenangan bila perlu ·         Catat perubahan ventilasi setiap 24 jam bila perlu ·         Guanakan teknik asepsis bila perlu ·         Hentikan NGT selam suction dalam 30 – 60 menit sebelum fisioterapi dada ·         Monitor efek samping dari aliran ventilasi seperti infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung ·         Beri fisioterapi dada bila perlu ·         Beri suction berdasarkan peningkatan suara dan atau peningkatan tekanan ventilasi. ·         Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat. Mechanical Ventilation Weaning (3310) ·         Monitor penurunan kapasitas vital, dll berdasarkan ketentuan ·         Monitor status cairan dan elektrolit secara optimal ·         Kolaborasi dengan tim medis lain tentang pemenuhan nutrisi pasien serta ketentuan dietnya. ·         Posisikan pasien dengan baik untuk ventilasi otot dan peningkatan diafragma. ·         Beri suction pada jalan napas jika dibutuhkan ·         Beri fisioterapi dada jika perlu ·         Monitor tanda kelelahan otot respirasi, hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan ·         Gunakan teknik relaksasi jika perlu ·         Beritahu pasien tentang pengaturan perubahan peningkatan dari kerja napas bila perlu.
5.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas sesuai criteria: Activity Tolerance (0005) 000502 Frekuensi jantung dalam rentang normal saat merespon aktivitas 000503 Frekuensi napas dalam rentang normal saat merespon aktivitas 000504 TD sistolik dalam rentang normal saat melakukan aktivitas 000505   TD diastolic dalam rentang normal saat melakukan aktivitas 000507   Tidak ada perubahan warna kulit Self – care : Activites of Daily Living (ADL) (0300) 030001   Tidak dibantu makan 030002   Tidak dibantu berpakaian 030003   Tidak dibantu toileting 030004   Tidak dibantu mandi 030005   Tidak dibantu perawatan 030006   Tidak dibantu hygiene 030007   Tidak dibantu oral hygiene 030008   Tidak dibantu ambulasi : berjalan 030009   Tidak dibantu ambulasi : pindah kursi roda 030010   Tidak dibantu menukar kegiatan	Energy Management (0180) ·         Kaji perasaan verbal tentang kecukupan energy ·         Kaji penyebab kelelahan seperti nyeri, pengobatan, dll ·         Monitor intake nutrisi secara adekuat sebagai sumber energy ·         Konsultasi dengnan ahli diet tentang cara peningkatan intake dengan makanan tinggi energy ·         Monitor laporan pola tidur pasien serta lamanya tidur berapa jam ·         Batasi stimulasi lingkungan seperti cahaya dan kebisingan untuk relaksasi ·         Anjurkan bedrest atau batasi kegiatan seperti meningkatkan waktu periode tidur / istirahat ·         Ajarkan pada pasien atau keluarga tanda – tanda kelelahan dan anjurkan mengurangi aktivitas.
6.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tidak terjadi resiko aspirasi dengan criteria: Infection status (0703) 070307   Tidak demam 070309   Tidak ada nyeri 070310   Tidak ada limfadenopati 070311   Tidak ada malaise 070320   Tidak ditemukan kolonisasi bakteri dalam darah 070321   Tidak ada kolonisasi bakteri dalam sputum 070324   Tidak ada kolonisasi bakteri dalam urin Risk Control (1902) 190202   Mampu memonitor resiko factor lingkungan' 190203   Mampu memonitor resiko factor kebiasaan diri 190206   Mempunyai keinginan untuk strategi pengontrolan resiko 190208 Mampu mengidentifikasi gaya hidup untuk mengurangi factor resiko 190217   Mampu memonitor perubahan status kesehatan.	Aspiration Precaution (3200) ·         Monitor kemampuan batuk reflex, reflex muntah, dll ·         Monitor status paru – paru ·         Kaji jalan napas ·         Posisikan dengan tinggi 900 atau lebih jika memungkinkan ·         Beri makanan sedikit demi sedikit bertahap ·         Cek NG atau residual gastroytomy sebelum feeding ·         Informasikan bahwa makanan / cairan yang lebih menjadi lobus sebelum ditelan ·         Tinggikan kepala selama 30 – 40 menit setelah makan. ·         Beri pengobatan dalam bentuk elixir (minuman).