LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KEBUTUHAN ELIMINASI

Disusun Oleh :

Satya Putra Lencana

M11.01.0015

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

YOGYAKARTA

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN ELIMINASI

 A.    LATAR BELAKANG

Eliminasi materi sampah merupakan salah satu dari proses metabolic tubuh. Produk sampah dikeluarkan melalui paru-paru, kulit, ginjal dan pencernaan. Paru-paru secara primer mengeluarkan karbondioksida, sebuah bentuk gas yang dibentuk selama metabolisme pada jaringan. Hamper semua karbondioksida dibawa keparu-paru oleh system vena dan diekskresikan melalui pernapasan. Kulit mengeluarkan air dan natrium / keringat.

Ginjal merupakan bagian tubuh primer yang utama untuk mengekskresikan kelebihan cairan tubuh, elektrolit, ion-ion hydrogen, dan asam. Eliminasi urin secara normal bergantung pada pemasukan cairan dan sirkulasi volume darah ; jika salah satunya menurun, pengeluaran urin akan menurun. Pengeluaran urin juga berubah pada seseorang dengan penyakit ginjal, yang mempengaruhi kuantitas, urin dan kandungan produk sampah didalam urin.

Usus mengeluarkan produk sampah yang padat dan beberapa cairan dari tubuh. Pengeluaran sampah yang padat melalui evakuasi usus besar biasanya menjadi sebuah pola pada usia 30 sampai 36 bulan.

B.     TUJUAN :

1. Untuk mengetahui konsep eliminasi sampah dan metabolisme tubuh
2. Untuk mengetahui fisiologi proses eliminasi dalam tubuh
3. Untuk mengetahui gangguan eliminasi urine dalam tubuh
4. Untuk mengetahui masalah dalam eliminasi fecal
5. Untuk mangetahui proses keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pada proses eliminasi.

A.    KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme tubuh. Kebutuhan eliminasi ada 2 yaitu eliminasi urin (BAK) dan eliminasi fekal (BAB/Alvi).

Kebutuhan eliminasi urin adalah proses pembuangan sisa-sisa metabolisme berupa urin.

1. Miksi (Berkemih)

Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini terjadi dari dua langkah utama yaitu :

a.       Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua.

b.      Timbul refleks saraf yang disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

2. Refleks Berkemih

Kita dapat mengetahui selama kandung kemih terisi, banyak yang menyertai kontraksi berkemih mulai tampak, seperti diperlihatkan oleh gelombang tajam dengan garis putus-putus. Keadaan ini disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh reseptor regang sensorik pada dinding kandung kemih, khususnya oleh reseptor pada uretra posterior ketika daerah ini mulai terisi urin pada tekanan kandung kemih yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula spinalis melalui nervus pelvikus dan kemudian secara refleks kembali lagi ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis melalui saraf yang sama ini.

Ketika kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke garis basal. Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih menjadi bertambah sering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat.

Sekali refleks berkemih mulai timbul, refleks ini akan “ menghilang sendiri. “ Artinya, kontraksi awal kandung kemih selanjutnya akan mengaktifkan reseptor regang untuk menyebabkan peningkatan selanjutnya pada impuls sensorik ke kandung kemih dan uretra posterior, yang menimbulkan peningkatan refleks kontraksi kandung kemih lebih lanjut, jadi siklus ini berulang dan berulang lagi sampai kandung kemih mencapai kontraksi yang kuat. Kemudian, setelah beberapa detik sampai lebih dari semenit, refleks yang menghilang sendiri ini mulai melemah dan siklus regeneratif dari refleks miksi ini berhenti, menyebabkan kandung kemih berelaksasi.

Jadi refleks berkemih adalah suatu siklus tunggal lengkap dari :

a.       Peningkatan tekanan yang cepat dan progresif

b.      Periode tekanan dipertahankan dan

c.       Kembalinya tekanan ke tonus basal kandung kemih.

Sekali refleks berkemih terjadi tetapi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, elemen saraf dari refleks ini biasanya tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit sampai satu jam atau lebih sebelum refleks berkemih lainnya terjadi. Karena kandung kemih menjadi semakin terisi, refleks berkemih menjadi semakin sering dan semakin kuat.

Sekali refleks berkemih menjadi cukup kuat, hal ini juga menimbulkan refleks lain, yang berjalan melalui nervus pudendal ke sfingter eksternus untuk menghambatnya. Jika inhibisi ini lebih kuat dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, berkemih pun akan terjadi. Jika tidak, berkemih tidak akan terjadi sampai kandung kemih terisi lagi dan refleks berkemih menjadi makin kuat.

B.     KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI FECAL

Kebutuhan eliminasi fekal adalah proses pembuangan sisa-sisa metabolisme berupa feses.

1. Susunan feses terdiri dari :

a.       Bakteri yang umumnya sudah mati

b.      Lepasan epitelium dari usus

c.       Sejumlah kecil zat nitrogen terutama musin (mucus)

d.      Garam terutama kalsium fosfat

e.       Sedikit zat besi dari selulosa

f.       Sisa zat makanan yang tidak dicerna dan air (100 ml)

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi eliminasi fecal

a.       Usia dan perkembangan : mempengaruhi karakter feses, control

b.      Diet

c.       Pemasukan cairan. Normalnya : 2000 – 3000 ml/hari

d.      Aktifitas fisik : Merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik usus meningkat.

e.       Faktor psikologik

f.       Kebiasaan

g.      Posisi

h.      Nyeri

i.        Kehamilan : menekan rectum

j.        Operasi & anestesi

k.      Obat-obatan

l.        Test diagnostik : Barium enema dapat menyebabkan konstipasi

m.    Kondisi patologis

n.      Iritan

C.    FISIOLOGI PROSES ELIMINASI DALAM TUBUH

1. Anatomi Fisiologik & Hubungan Saraf pada Kandung Kemih

a.       Ginjal

Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis, berwarna coklat agak kemerahan, yang terdapat di kedua sisi kolumna vertebra posterior terhadap peritoneum dan terletak pada otot punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3.

Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 – 2 cm dari ginjal kanan karena posisi anatomi hati. Setiap ginjal secara khas berukuran 12 cm x 7 cm dan memiliki berat 120-150gram. Sebuah kelenjar adrenal terletak dikutub superior setiap ginjal, tetapi tidak berhubungan langsung dengan proses eliminasi urine. Setiap ginjal di lapisi oleh sebuah kapsul yang kokoh dan di kelilingi oleh lapisan lemak.

b.      Ureter

Sebuah ureter bergabung dengan setiap pelvis renalis sebagai rute keluar pertama pembuangan urine. Ureter merupakan struktur tubulan yang memiliki panjang 25-30 cm dan berdiameter 1,25 cm pada orang dewasa. Ureter membentang pada posisi retroperitonium untuk memasuki kandung kemih didalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan ureter ureterovesikalis. Urin yang keluar dari ureter kekandung kemih umumnya steril. 

c.       Kandung kemih

Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar :

Badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul dan, leher (kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke segala arah dan bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lainnya. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih dengan segera.

Pada dinding posterior kandung kemih, tepat diatas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut Trigonum. Bagian terendah dari apeks trigonum adalah bagaian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk kedalam uretra posterior, dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi trigonum. Trigonum dapat dikenali dengan melihat mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang berlipat-lipat membentuk rugae. Masing-masing ureter, pada saat memasuki kandung kemih, berjalan secara oblique melalui otot detrusor dan kemudian melewati 1 sampai 2 cm lagi dibawah mukosa kandung kemih sebelum mengosongkan diri ke dalam kandung kemih.

Leher kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2 – 3 cm, dan dindingnya terdiri dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik. Otot pada daerah ini disebut sfinter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urin dan oleh karena itu, mencegah pengosongan kandung kemih sampai tekanan pada daerah utama kandung kemih meningkat di atas ambang kritis.

Setelah uretra posterior, uretra berjalan melewati diafragma urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda otot pada badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri dari otot polos. Otot sfingter eksterna bekerja di bawah kendali sistem saraf volunter dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih.

d.      Uretra

Urin keluar dari kandung kemih melalui uretra dan keluar dari tubuh melalui meatus uretra. Dalam kondisi normal, aliran urin yang mengalami turbulansi membuat urin bebas dari bakteri. Membrane mukosa melapisi uretra, dan kelenjar uretra mensekresi lendir kedalam saluran uretra. Lendir dianggap bersifat bakteriostatis dan membentuk plak mukosa untuk mencegah masuknya bakteri. Lapisan otot polos yang tebal mengelilingi uretra. 

e.       Persarafan Kandung Kemih

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medula spinalis segmen S-2 dan S-3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih.

Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak pada dinding kandung kemih. Saraf psot ganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor.

Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Juga, kandung kemih menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan pada beberapa keadaan, rasa nyeri.

Transpor urin dari ginjal melalui ureter dan masuk ke dalam kandung kemih. Urin yang keluar dari kandung kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes, tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih.

Urin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperi juga neuron-neuron pada pleksus intramural dan serat saraf yang meluas diseluruh panjang ureter.

Seperti halnya otot polos pada organ viscera yang lain, kontraksi peristaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis.

Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya, ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa cm menembus dinding kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu tekanan di kandung kemih meningkat selama berkemih atau sewaktu terjadi kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus dinding kandung kemih membuka dan memberi kesempatan urin mengalir ke dalam kandung kemih.

Pada beberapa orang, panjang ureter yang menembus dinding kandung kemih kurang dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama berkemih tidak selalu menimbulkan penutupan ureter secara sempurna. Akibatnya, sejumlah urin dalam kandung kemih terdorong kembali kedalam ureter, keadaan ini disebut refluks vesikoureteral. Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan, jika parah, dapat meningkatkan tekanan di kaliks renalis dan struktur-struktur di medula renalis, mengakibatkan kerusakan daerah ini.

f.       Sensasi rasa nyeri pada Ureter dan Refleks Ureterorenal.

Ureter dipersarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat (contoh : oleh batu ureter), timbul refleks konstriksi yang kuat sehubungan dengan rasa nyeri yang hebat. Impuls rasa nyeri juga menyebabkan refleks simpatis kembali ke ginjal untuk mengkontriksikan arteriol-arteriol ginjal, dengan demikian menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. Efek ini disebut refleks ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan kedalam pelvis ginjal yang ureternya tersumbat.

2. Anatomi Fisiologi Saluran Pencernaan

Secara normal, makanan & cairan masuk kedalam mulut, dikunyah (jika padat) didorong ke faring oleh lidah dan ditelan dengan adanya refleks otomatis, dari esofagus kedalam lambung. Pencernaan berawal dimulut dan berakhir diusus kecil walaupun cairan akan melanjutkannya sampai direabsorpsi di kolon.

Anatomi fisiologi saluran pencernaan terdiri dari :

a.       Mulut

Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan. Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada permukaan saluran pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendorong gumpalan makanan ke dalam faring, dimana makanan bergerak ke esofagus bagian atas dan kemudian kebawah ke dalam lambung.

b.      Esofagus

Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan sekret mukoid yang berguna untuk perlindungan.

c.       Lambung

Gumpalan makanan memasuki lambung, dengan bagian porsi terbesar dari saluran pencernaan. Pergerakan makanan melalui lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya peristaltik, yaitu gerakan konstraksi dan relaksasi secara bergantian dari otot yang mendorong substansi makanan dalam gerakan menyerupai gelombang. Pada saat makanan bergerak ke arah spingter pylorus pada ujung distla lambung, gelombang peristaltik meningkat. Kini gumpalan lembek makanan telah menjadi substansi yang disebut chyme. Chyme ini dipompa melalui spingter pylorus kedalam duodenum. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk mengosongkan kembali lambung setelah makan adalah 2 sampai 6 jam.

d.      Usus kecil

Usus kecil (halus) mempunyai tiga bagian :

1)      Duodenum, yang berhubungan langsung dengan lambung

2)      Jejenum atau bagian tengah dan

3)      Ileum

e.       Usus besar (kolon)

Kolon orang dewasa, panjangnya ± 125 – 150 cm atau 50 –60 inch, terdir dari :

1)      Sekum, yang berhubungan langsung dengan usus kecil

2)      Kolon, terdiri dari kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid.

3)      Rektum, 10 – 15 cm / 4 – 6 inch.

Fisiologi usus besar yaitu bahwa usus besar tidak ikut serta dalam pencernaan/absorpsi makanan. Bila isi usus halus mencapai sekum, maka semua zat makanan telah diabsorpsi dan sampai isinya cair (disebut chyme). Selama perjalanan didalam kolon (16 – 20 jam) isinya menjadi makin padat karena air diabsorpsi dan sampai di rektum feses bersifat padat – lunak.

Fungsi utama usus besar (kolon) adalah :

1)      Menerima chyme dari lambung dan mengantarkannya ke arah bagian selanjutnya untuk mengadakan absorpsi / penyerapan baik air, nutrien, elektrolit dan garam empedu.

2)      Mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai protektif sehingga akan melindungi dinding usus dari aktifitas bakteri dan trauma asam yang dihasilkan feses.

3)      Sebagai tempat penyimpanan sebelum feses dibuang.

f.       Anus / anal / orifisium eksternal

Panjangnya ± 2,5 – 5 cm atau 1 – 2 inch, mempunyai dua spinkter yaitu internal (involunter) dan eksternal (volunter)

Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement. Frekwensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi.

Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu :

1)      Refleks defekasi instrinsik

Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal tenang maka feses keluar.

2)      Refleks defekasi parasimpatis

Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 – 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau bedpan, spingter anus eksternal tenang dengan sendirinya.

Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus.

Defekasi normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum.

Jika refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses

D.    GANGGUAN ELIMINASI URINE

Penyakit ginjal utamanya akan berdampak pada sistem tubuh secara umum. Salah satu yang tersering ialah gangguan urine.

Gangguan eliminasi urine kemungkinan disebabkan : (Supratman. 2003)

1. Inkopenten outlet kandung kemih;
2. Penurunan kapasitas kandung kemih;
3. Penurunan tonus otot kandung kemih;
4. Kelemahan otot dasar panggul.

Beberapa masalah eliminasi urine yang sering muncul, antara lain :

1. Retensi

Retensi Urine ialah penumpukan urine acuan kandung kemih dan ketidaksanggupan kandung kemih untuk mengosongkan sendiri.

Kemungkinan penyebabnya :

a.        Operasi pada daerah abdomen bawah.

b.       Kerusakan ateren

c.        Penyumbatan spinkter.

d.      Tanda-tanda retensi urine :

e.       Ketidak nyamanan daerah pubis.

f.         Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih.

g.        Urine yang keluar dengan intake tidak seimbang.

h.       Meningkatnya keinginan berkemih.

i.          Enuresis

2. Tinusis

Ialah keluarnya kencing yang sering terjadi pada anak-anak umumnya malam hari.

Kemungkinan peyebabnya :

a.       Kapasitas kandung kemih lebih kecil dari normal.

b.      Kandung kemih yang irritable

c.       Suasana emosiaonal yang tidak menyenangkan

d.      ISK atau perubahan fisik atau revolusi.

3. Inkontinensia

Inkontinesia Urine ialah BAK yang tidak terkontrol.

Jenis inkotinensis :

a.       Inkontinensia Fungsional/urge

Inkotinensis Fungsional ialah keadaan dimana individu mengalami inkontine karena kesulitan dalam mencapai atau ketidak mampuan untuk mencapai toilet sebelum berkemih.

Faktor Penyebab:

1)      Kerusakan untuk mengenali isyarat kandung kemih.

2)      Penurunan tonur kandung kemih

3)      Kerusakan moviliasi, depresi, anietas

4)      Lingkungan

5)      Lanjut usia.

b.      Inkontinensia Stress

Inkotinensia stress ialah keadaan dimana individu mengalami pengeluaran urine segera pada peningkatan dalam tekanan intra abdomen.

Faktor Penyebab :

1)      Inkomplet outlet kandung kemih

2)      Tingginya tekanan infra abdomen

3)      Kelemahan atas peluis dan struktur pengangga

4)      Lanjut usia.

c.       Inkontinensia Total

Inkotinensia total ialah keadaan dimana individu mengalami kehilangan urine terus menerus yang tidak dapat diperkirakan.

Faktor Penyebab :

1)      Penurunan Kapasitas kandung kemih.

2)      Penurunan isyarat kandung kemih

3)      Efek pembedahan spinkter kandung kemih

4)      Penurunan tonus kandung kemih

5)      Kelemahan otot dasar panggul.

6)      Penurunan perhatian pada isyarat kandung kemih

d.      Inkontenensia Dorongan

Adalah keadaan dimana seseorang mengalami pengeluarana urin tanpa sadar, terjadi setelah merasa dorongan yang kuat untuk berkemih

Penyebab :

a.       Penurunan kapasitas kandung kemih

b.      Infeksi saluran kemih

c.       Minum alcohol atau kafein

d.      Penigkatan cairan

e.       Peningkatan konsentrasi urine

f.       Distensi kandung kemih yang berlebihan.

e.       Inkontenensia reflex

Adalah keadaan dimana seseorang mengalami pengeluaran urin yang tidak dirasakan, terjadi pada interval yang dpat di[perkirakan bila volume kandung kemih mencapai jumlah tertentu.

Penyebab : Kerusakan neurologis (lesi medulla spinalis)

Tanda-tandanya :

1)      Tidak ada dorongan utnuk berkemih

2)      Merassa bahwa kandung kemih penuh

3)   Kontraksi atau spasme kandung kemih tidak dihambat pada intervalteratur.

4. Enuresis

Adalah ketidaksanggupan menahan kemih (mengompol) yang diakibatkan ketidakmampuan untuk mengendalikan spinter eksterna. Enuresis terjadi pada anak-anak atau orang ngompol.

Penyebab enuresis :

a.       Kapasitas vesika urinaria lebih besar dari kondisi normal.

b.      Anak-anak yang tidunya bersuara dan tanda-tanda dari indikasi keinginan berkemih tidak diketahui, yang mengakibatkan terlambatnya bangun tidur untuk ke kamar mandi.

c.       Vesika urinaria peka rangsang dan seterusnya tidak dapat menampung urin dalam jumlah besar.

d.      Suasana emosional yang tidak menyenangkan di rumah (misalnya persaingan dengan saudara kandung atau cekcok dengan orant tua).

e.       Orang tua yang mempunya pendapat bahwa anaknya akan mengatasi kebiasaanya tanpa dibantu untuk mendidiknya.

f.       Infeksi saluran kemih atau perubahan fisik neurologis system perkemihan

g.      Makanan yang banyak mengandung garam dan mineral, atau makanan pemedas.

h.      Anak yang takut jalan gelap untuk ke kamar mandi

E.     PERUBAHAN POLA BERKEMIH

1. Frekuensi

Yaitu meningkatnya frekuensi berkemih karena meningkatnya cairan. Biasanya terjadi pada cystitis, stress, dan wanita hamil.

2. Urgency

Yaitu perasaan ingin berkemih dan biasanya terjadi pada anak-anak karena kemampuan spinkter untuk mengontrol berkurang.

3. Disuria

Yaitu adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih, misalnya pada ISK, trauma, dan striktur uretra.

4. Poliuria

Yaitu produksi urin melebihi batas normal, tanpa meningkatnya intake cairan misalnya pada pasien DM.

5. Urinari Suppresion

Yaitu keadaan yang mendesak dimana produksi urine sangat kurang. Keadaan dimana ginjal tidak dapat memproduksi urine secara tiba-tiba.

Anuria  = Urin < 100 ml/24 jam

Oliguria = Urin 100 – 1500 ml/24 jam

F.     GANGGUAN ELIMINASI FECAL

1. Konstipasi

Konstipasi merupakan gejala, bukan penyakit yaitu menurunnya frekuensi BAB disertai dengan pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejang. BAB yang keras dapat menyebabkan nyeri rektum. Kondisi ini terjadi karena feses berada di intestinal lebih lama, sehingga banyak air diserap.

Penyebabnya :

a.       Kebiasaan BAB tidak teratur, seperti sibuk, bermain, pindah tempat, dan lain-lain

b.      Diet tidak sempurna/adekuat : kurang serat (daging, telur), tidak ada gigi, makanan lemak dan cairan kurang

c.       Meningkatnya stress psikologik. Kurang olahraga / aktifitas : berbaring lama.

d.      Obat-obatan : kodein, morfin, anti kolinergik, zat besi. Penggunaan obat pencahar/laksatif menyebabkan tonus otot intestinal kurang sehingga refleks BAB hilang.

e.       Usia, peristaltik menurun dan otot-otot elastisitas perut menurun sehingga menimbulkan konstipasi.

f.       Penyakit-penyakit : Obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan pada spinal cord dan tumor. 

g.      Impaction

Impaction merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga tumpukan feses yang keras di rektum tidak bisa dikeluarkan. Impaction berat, tumpukan feses sampai pada kolon sigmoid.

Penyebabnya pasien dalam keadaan lemah, bingung, tidak sadar, konstipasi berulang dan pemeriksaan yang dapat menimbulkan konstipasi.

Tandanya : tidak BAB, anoreksia, kembung/kram dan nyeri rektum.

2. Diare

Diare merupakan buang air besar (BAB) sering dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk. Isi intestinal melewati usus halus dan kolon sangat cepat. Iritasi di dalam kolon merupakan faktor tambahan yang menyebabkan meningkatkan sekresi mukosa. Akibatnya feses menjadi encer sehingga pasien tidak dapat mengontrol dan menahan buang air besar (BAB).

3. Inkontinensia fecal

Yaitu suatu keadaan tidak mampu mengontrol BAB dan udara dari anus, BAB encer dan jumlahnya banyak. Umumnya disertai dengan gangguan fungsi spingter anal, penyakit neuromuskuler, trauma spinal cord dan tumor spingter anal eksternal. Pada situasi tertentu secara mental pasien sadar akan kebutuhan BAB tapi tidak sadar secara fisik. Kebutuhan dasar pasien tergantung pada perawat.

4. Flatulens

Yaitu menumpuknya gas pada lumen intestinal, dinding usus meregang dan distended, merasa penuh, nyeri dan kram. Biasanya gas keluar melalui mulut (sendawa) atau anus (flatus). Hal-hal yang menyebabkan peningkatan gas di usus adalah pemecahan makanan oleh bakteri yang menghasilkan gas metan, pembusukan di usus yang menghasilkan CO2. Makanan penghasil gas seperti bawang dan kembang kol.

5. Hemoroid

Yaitu dilatasi pembengkakan vena pada dinding rektum (bisa internal atau eksternal). Hal ini terjadi pada defekasi yang keras, kehamilan, gagal jantung dan penyakit hati menahun. Perdarahan dapat terjadi dengan mudah jika dinding pembuluh darah teregang. Jika terjadi infla-masi dan pengerasan, maka pasien merasa panas dan gatal. Kadang-kadang BAB dilupakan oleh pasien, karena saat BAB menimbulkan nyeri. Akibatnya pasien mengalami konstipasi.

ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN ELIMINASI

A.    PENGKAJIAN

Tanggal Masuk                              :

Jam                                             :

No. CM                                       :

Tanggal Pengkajian                        :

Jam                                             :

Diagnosa Medis                            :

1. BIODATA

a.       Identitas klien

Nama                                :

Tempat Tanggal Lahir          :

Umur                                :

Jenis kelamin                     :

Agama                              :

Pendidikan                         :

Pekerjan                            :

Suku / Bangsa                    :

Status                               :

No. CM                            :          

Alamat                              :

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                :

Tempat Tanggal Lahir          :

Umur                                :

Jenis kelamin                     :

Agama                              :

Pendidikan                         :

Pekerjaan                           :

Suku / Bangsa                    :

Status                                :

1. Alamat                               :

Hub.dg klien                       :

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan utama

Keluhan utama yang biasanya muncul adalah BAB lebih dari 3 x, konstipasi, impaksi, diare dan sebagainya.

Konstipasi merupakan gejala, bukan penyakit yaitu menurunnya frekuensi BAB disertai dengan pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejang. BAB yang keras dapat menyebabkan nyeri rektum. Kondisi ini terjadi karena feses berada di intestinal lebih lama, sehingga banyak air diserap.

Penyebabnya :

1. Kebiasaan BAB tidak teratur, seperti sibuk, bermain, pindah tempat, dan lain-lain
2. Diet tidak sempurna/adekuat : kurang serat (daging, telur), tidak ada gigi, makanan lemak dan cairan kurang
3. Meningkatnya stress psikologik. Kurang olahraga / aktifitas : berbaring lama.
4. Obat-obatan : kodein, morfin, anti kolinergik, zat besi. Penggunaan obat pencahar/laksatif menyebabkan tonus otot intestinal kurang sehingga refleks BAB hilang.
5. Usia, peristaltik menurun dan otot-otot elastisitas perut menurun sehingga menimbulkan konstipasi.
6. Penyakit-penyakit : Obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan pada spinal cord dan tumor. 

Impaction merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga tumpukan feses yang keras di rektum tidak bisa dikeluarkan. Impaction berat, tumpukan feses sampai pada kolon sigmoid.

Penyebabnya pasien dalam keadaan lemah, bingung, tidak sadar, konstipasi berulang dan pemeriksaan yang dapat menimbulkan konstipasi. Tandanya : tidak BAB, anoreksia, kembung/kram dan nyeri rektum.

b.      Riwayat penyakit sekarang

Perlu dikasi warna BAB (kuning, kuning kehijauan, hijau), bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Tentukan konsistensinya (encer,padat), tentukan frekuensinya (> 3 kali sehari).

Perlu dikaji waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), > 7 hari ( diare berkepanjangan), > 14 hari (diare kronis).

• Waktu terjadinya sakitKapan mulai terjadi konstipasi/diare dan seberapa sering atau frekuensinya yang dirasakan,
• Ø  Proses terjadinya sakit
• Perlu dikaji bagaiamana proses dapat terjadinya konstipasi/diare, dan kapan mulai terjadinya.
• Ø  Upaya yang telah dilakukan selama sakit
• Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

c.       Riwayat penyakit dahulu.

Perlu dikaji apakah pasien pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

d.      Riwayat kesehatan keluarga.

Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien sebelumnya, apakah sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini.

e.       Riwayat kesehatan lingkungan klien

Perlu dikaji penyimpanan makanan, apakah pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal.

f.       Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

1)      Pertumbuhan

Ø  Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.

Ø  Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya.

Ø  Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah

Ø  Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.

2)      Perkembangan

Ø  Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.

Fase anal :

Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain).

Ø  Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.

Autonomy vs Shame and doundt. Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak.

Ø  Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun :

·         Berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK)

·         Meniru membuat garis lurus (GH)

·         Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)

·         Melepasa pakaian sendiri (BM)

g.      Genogram

Adalah gambar bagan riwayat keturunan atau struktur anggota keluarga dari atas hingga ke bawah yang didasarkan atas tiga generasi sebelum pasien. Berikan keterangan manakah simbol pria, wanita, keterangan tinggal serumah, yang sudah meninggal dunia serta pasien yang sakit.

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a.      Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

1)      Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit meliputi sebelum sakit dan selam sakit

2)      Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum sakit dan selam sakit

3)      Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

b.      Pola Aktivitas Dan Latihan

Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga, serta berikan keterangan skala dari 0 – 4 yaitu :

0      : Mandiri

1      : Di bantu sebagian

2      : Di bantu orang lain

3      : Di bantu orang dan peralatan

4      : Ketergantungan / tidak mampu

Aktifitas	0	1	2	3	4
Makan	√
Mandi	√
Berpakaian	√
Eliminasi	√
Mobilisasi ditempat tidur	√
Berpindah		√
Ambulansi		√
Naik tangga		√

c.       Pola Istirahat Tidur

Ditanyakan :

1)      Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur

2)      Sonambolisme

3)      Kualitas dan kuantitas jam tidur

d.      Pola Nutrisi -  Metabolic

Ditanyakan :

1)      Berapa kali makan sehari

2)      Makanan kesukaan

3)      Berat badan sebelum dan sesudah sakit

4)      Frekuensi dan kuantitas minum sehari

e.       Pola Eliminasi

1)      Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari

2)      Nyeri

3)      Kuantitas

f.        Pola Kognitif Perceptual

Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)

g.      Pola Konsep Diri

1)      Gambaran diri

2)      Identitas diri

3)      Peran diri

4)      Ideal diri

5)      Harga diri

h.      Pola Koping

Cara pemecahan dan penyelesaian masalah

i.        Pola Seksual – Reproduksi

Ditanyakan : adakah gangguan pada alat kelaminya.

j.        Pola Peran Hubungan

1)      Hubungan dengan anggota keluarga

2)      Dukungan keluarga

3)      Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.

k.      Pola Nilai Dan Kepercayaan

1)      Persepsi keyakinan

2)      Tindakan berdasarkan keyakinan

4. PEMERIKSAAN FISIK

a.       Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,

b.      Keadaan umum :

Klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. Tekanan darah mmHg, suhu tubuh …^◦C, pernapasan ..x/menit, nadi ..x/menit (regular), GCS :E=.. M=… Vapasia. BB ( sakit ) : tidak diketahui, BB ( Sebelum Sakit ) ;  tidak diketahui, hasil pengukuran LL 25 cm.(BB=2xLL; 50 kg).

c.       Kepala :

Ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih

d.      Mata :

Cekung, kering, sangat cekung

e.       Sistem pencernaan :

Mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum

f.       Sistem Pernafasan :

Dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)

g.      Sistem kardiovaskuler :

Nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .

h.      Sistem integumen :

Warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

i.        Sistem perkemihan :

Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.

Perlu dikaji :

Pola berkemih          : Pada orang-orang untuk berkemih sangat individual.

Frekuensi                 : Frekuensi untuk berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatan. Banyak orang-orang berkemih kira-kira 70 % dari urine setiap hari pada waktu bangun tidur dan tidak memerlukan waktu untuk berkemih pada malam hari. Orang-orang biasanya berkemih : pertama kali pada waktu bangun tidur, sebelum tidur dan berkisar waktu makan.

Volume                     : Volume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi.

Usia Jumlah / hari :

• Hari pertama & kedua dari kehidupan 15–60 ml
• Hari ketiga–kesepuluh dari kehidupan 100–300 ml
• Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250–400 ml
• Dua bulan–1 tahun kehidupan 400–500 ml
• 1–3 tahun 500–600 ml
• 3–5 tahun 600–700 ml
• 5–8 tahun 700–1000 ml
• 8–14 tahun 800–1400 ml
• 14 tahun-dewasa 1500 ml
• Dewasa tua 1500 ml / kurang

Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada orang dewasa, maka perlu lapor.

j.        Dampak hospitalisasi :

Semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Laboratorium :

·         feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida

·         Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi

·         AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun )

·         Faal ginjal : UC meningkat (GGA)

b.      Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

6. TERAPI

a.       obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hari dengan dosis minimal 30 mg klorpromazine 0,5 – 1 mg / kg BB/hari

b.      onat anti spasmotik : Papaverin, opium, loperamide

c.       antibiotik : bila penyebab jelas, ada penyakit penyerta

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare.
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare.
5. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus.
6. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive

C.    PERENCANAAN (INTERVENSI)

NoDP	Tujuan	Outcome (NOC)	Intervensi (NIC)
1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat melakukan aktivitasnya dengan criteria hasil : Ø  Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) Ø  Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. Ø  Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan.	Fluid Management : Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Ø Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Ø Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Ø Kolaborasi pemberian cairan IV Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan oral Ø Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Ø Atur kemungkinan tranfusi Ø Persiapan untuk tranfusi Ø Pasang kateter jika perlu Ø Monitor intake dan urin output setiap 8 jam	Ø  Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit Ø  Pantau intake dan output Ø  Timbang berat badan setiap hari Ø  Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr Ø  Kolaborasi : ·      Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) ·      Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur ·      Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dengan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat melakukan aktivitasnya dengan criteria hasil : - Nafsu makan meningkat - BB meningkat atau normal sesuai umur Keterangan : 1 : Tdk prnh menyebutkan. 2 : Jarang menyebutkan. 3 : Kadang menyebutkan. 4 : Sering menyebutkan. 5 : Selalu menyebutkan.	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi	Ø  Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin) Ø  Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat Ø  Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan Ø  Monitor intake dan out put dalam 24 jam Ø  Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : ·         Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu ·         obat-obatan atau vitamin ( A)
3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dengan resiko peningkatan suhu tubuh dapat melakukan aktivitasnya dengan criteria hasil : Ø  Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C) Ø  Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor, kalor, tumor, fungtio leasa) Keterangan : 1 : Tidak memerlukan bantuan. 2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3 : Membutuhkan bantuan oarang lain. 4 : Membutuhkan bantuan alat. 5 : Mandiri penuh.	Stelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh	Ø  Monitor suhu tubuh setiap 2 jam Ø  Berikan kompres hangat Ø  Kolaborasi pemberian antipirektik
4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dengan resiko gangguan integritas kulit perianal dapat melakukan aktivitasnya dengan criteria hasil : Ø  Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga Ø  Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan.	setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit tidak terganggu	Ø  Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur Ø  Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya) Ø  Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam
5	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dengan Kecemasan anak dapat melakukan aktivitasnya dengan criteria hasil : Ø  Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi	Ø  Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan Ø  Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS Ø  Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan Ø  Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) Ø  Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak

DAFTAR PUSTAKA

Perry, Potter. 2005. Fundamental keperawatan, edisi 4, volume 1. Jakarta : EGC

Perry, Potter. 2005. Fundamental keperawatan, edisi 4, volume 1. Jakarta : EGC

Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002). Update In Neuroemergencies. Balai Penerbit FKUI: Jakarta.

Bullock, Barbara (2000). Focus on pathophysiology. Philadelphia.

Black, JM., Matassin E. (2002). Medical Surgical Nursing, Clinical Management

Find me on facebook : Satya Excel Klik...!!!