LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Disusun Oleh :

Satya Putra Lencana

M11.01.0015

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

YOGYAKARTA

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

A.    PENGERTIAN

Aktivitas adalah suatu energy atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan system persarafan dan muskuloskeletel.

Kebutuhan aktivitas (pergerakan) merupakan satu kesatuan yang saling berhubungan dengan kebutuhan dasar dan tidur, dan saling mempengaruhi manusia yang lain seperti istirahat.

Aktivitas sebagai salah satu tanda bahwa seseorang itu dalam keadaan sehat. Seseorang dalam rentang sehat dilihat dari bagaimana kemampuannya dalam melakukan berbagai aktivitas seperti misalnya berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang itu tidak terlepas dari keadekuatan system persarafan dan musculoskeletal.

Aktivitas sendiri sebagai suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidupnya.

B.     KONSEP DASAR

Fisiologi Pergerakan

Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara system musculoskeletal dan system persarafan.

1. Sistem Musculoskeletal berfungsi sebagai :

a.       Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh

b.      Melindungi bagian tubuh tetentu seperti hati, ginjal, otak dan paru-paru

c.       Tempat melekatnya otot dan tendon

d.      Sumber mineral seperti garam dan posfat

e.       Tempat produksinya sel darah

2. Sistem Otot Berfungsi Sebagai :

a.       Pergerakan

b.      Membentuk postur

c.       Produksi panas karena adanya kontraksi dan relaksasi

C.    NILAI NILAI NORMAL

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :

Tingkat Aktivitas / Mobilisasi	Kategori
Tingkat 0	Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1	Memerlukan penggunaaan alat
Tingkat 2	Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3	Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
Tingkat 4	Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

D.    RENTANG GERAK SENDI

Gerak Sendi	Derajat Rentang yang Normal
Bahu : Ø Aberhubungan denganuksi	180
Siku : Ø Fleksi	150
Pergelangan Tangan : Ø  Fleksi Ø  Ekstensi Ø  Hiperekstensi Ø  Aberhubungan denganuksi Ø  Adduksi	80 – 90 80 – 90 70 – 90 0 – 20 30 – 50
Tangan Dan Jari : Ø  Fleksi Ø  Ekstensi Ø  Hiperekstensi Ø  Aberhubungan denganuksi Ø  Adduksi	90 90 30 20 20

Keterangan :

      Fleksi               ; Menekuk persendian

      Ekstensi           : Meluruskan persensian

      Aberhubungan denganuksi     : Gerakkan anggota tubuh ke arah atas

      Adduksi          : Gerkana anggota tubuh menjauhi aksis

                                                     Rotasi : Memutar atau menggerakkan suatu bagian melingkar aksis

      Pronasi            : Memutar ke bawah

      Supinasi           : Memutar ke atas

      Infers               : Menggerakkan ke dalam

      Efersi               : Menggerakkan ke luar

E.     DERAJAT KEKUATAN OTOT

Untuk mengetahui seberapa  derajat kekuatan otot dapat digunakan dengan sekala sebagai berikut :

Skala	Kakuatan Otot (%)	Keternagan
0	0	Paralisis sempurna
1	10	Tidak ada gerakkan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2	25	Gerakkan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3	50	Gerkkan yang normal melawan gravitasi
4	75	Gerakkan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5	100	Kekuatan normal, gerkkan penh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

F.     POSTUR TUBUH (BODY ALIGMENT)

Postur tubuh merupakan susunan geometris dari bagian-bagian tubuh yang berhubungan dengan bagian tubuh lain. Bagian yang dipelajari dari postur tubuh adalah persendian,, tendon, ligamen, dan otot. Apabila keempat bagian tersebut digunakan dengan benar dan terjadi keseimbangan, maka dapat menjadikan fungsi tubuh maksimal, seperti dala posisi duduk, berdiri dan berbaring yang benar.

Potur tubuh yang baik dapat meningkatkan fungssi tangan dengan baik, mengurangi jumlah energy yang digunakan, memperthaankan keseimbangan, mengurangi kecelakaan, memperluas ekspansi paru dan menigkatkan sirkulasi renal dan gastrointestinal. Untuk mendapatkan postur tubuh yang benar, terdapat beberapa prinsip yang perlu diperhatikan, diantaranya :

1.      Keseimbangan dapar dipertahankan jika garis gravitasi (line og gravy – garis imajiner vertical) melewati pusat gravitasi (center of gravity – titik yang berada di pertengahan garis tubuh) dan dasar tumpuan (base of support – posisi menyangga atau menopang tubuh)

2.      Jikia dara tumpuan lebih luas dan pusat gravitasi lebih rendah, kestabilan dan keseimbangan akan lebih besar.

3.      Jika gravitasi berada di luar pusat dasar tumpuan, enegi akan lebih banya digunakan untuk memperthanakan keseimabangan.

4.      Dasar tumpuan yang luas dan bagian – bagian dari postur tubuh yang baik akan menghemat energy dan mencegah kelelahan otot.

5.      Perubahan dalam posisi tubuh membantu mencegah ketidak nyamanan otot.

6.      Mempertkuat otot yang lemah dapat membantu mencegah kekakuan otot dan ligament.

7.      Posisi dan aktivitas yang  bervariasi dapat membantu mempertahankan otot dan mencegah kelelahan.

8.      Pergantian antara masa aktivitas dan istirahat dapat mencegah kelelahan.

9.      Membagi keseimbangan antara aktivitas pada lengan dan kaki untuk mencegah beban belakang.

10.  Postur yang buru dalam waktu yang lama dapat menimbulkan rasa nyeri, kelelahan otot, dan kontraktur.

G.    BODY MECHANIC

Mekanika adalah penggunaan organ secara efisien dan efektif sesuai fungsinya. Melakukan aktivitas dan istirahat pada posisi yang benar akan meningkatkan kesehatan.

Ortopedik adalah pencegahan dan perbaikan dari kerusakan struktur tubuh seperti pada orang yang mengalami gangguan otot. Orang yang bedrest lama akan menurunkan tonus otot.

Perlu dipahami tentang body aligment, keseimbangan dan kooerdinasi.

a.       Body aligment/postur

Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara benar. Misalnya pada posisi duduk, berdiri, mengangkat benda, dll.

b.      Keseimbangan

Keadaan postur yang seimbang sesuai dengan garis sumbu dengan sentralnya adalah gravitasi.

c.       Koordinasi pergerakan tubuh

Kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan seperti kemampuan mengangkat benda, maksimal 57 % dari berat badan.

H.    FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI POSTUR TUBUH DAN PERGERAKKAN

1. Tingkat perkembangan tubuh

Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neorumuskuler dan tubuh secara proporsional, postur, pergerakan dan refleks akan berfungsi secara optimal.

2. Kesehatan fisik

Penyakit, cacat tubuh dan immobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh

3. Keadaan nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan obesitas dapat menyebabkan pergerakan menjadi kurang bebas

4. Emosi

Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang. Keresahan dan kesusahan dapat menghilangkan semangat yang kemudian sering dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas

5. Kelemahan neorumuskel dan skeletal

Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis dan kiposis dapat berpengaruh terhadap pergerakan

6. Pekerjaan

Seseorang yang bekerja dikantor kurang melakukan aktivitas bila dibandingkan dengan petani atau buruh.

7. Status kesehatan
8. Gaya hidup
9. Perilaku dan nilai

I.       MOBILISASI

1. Pengertian Mobilisasi

Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas

                                                                                                       (Kosier, 1989)

2. Tujuan dai mobilisasi antara lain :

a.       Memnuhi kebutuhan dasar manusia

b.      Mencegah terjadinya trauma

c.       Mempertahankan tingkat kesehatan

d.      Memperrthanakan interaksi social dan peran sehari – hari

e.       Mencegah hilangnya kamampuan funsi tubuh.

3. Faktor yang mempengaruhi mobilisasi :

a.       Gaya hidup

b.      Proses penyakit dan injuri

c.       Kebudayaan

d.      Tingkat energy

e.       Usia dan satud perkembangan

J.      IMOBILISASI

Imobilisasi adalah ketidakmamapuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat / organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental. Imobilisasi juga dapat diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak/tirah baring  yang terus – menerus selama 5 hari akibat perubahan fungdi fisiologis

(Lindgren et al, 2004)

K.    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KURANGNYA PERGERAKAN ATAU IMMOBILISASI

1. Gangguan musculoskeletal

a.       Osteoporosis

b.      Atropi

c.       Kontraktur

d.      Kekakuan dan sakit sendi

2. Gangguan kardiovaskuler

a.       Postural hipotensi

b.      Vasodilatasi vena

c.       Peningkatan penggunaan valsava maneuver

3. Gangguan system respirasi

a.       Penurunan gerak pernafasan

b.      Bertambahnya sekresi paru

c.       Atelektasis

d.      Hipotesis pneumonia

L.     FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TOLERANSI AKTIVITAS

1. Faktor fisiologis

a.       Frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan

b.      Tipe penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir

c.       Status kardiopulmonar ( mis. Dispneu, nyeri dada )

d.      Status musculoskeletal ( mis. Penurunan massa otot )

e.       Pola tidur

f.       Keberadaan nyeri, pengontrolan nyeri

g.      Tanda-tanda vital: frekuensi pernapasan dan nadi kembali ke tingkat istirahat dalam 5 menit setelah latihan, tekanan darah kembali seperti semula dalam 5-10 menit setelah latihan

h.      Tipe dan frekuensi aktivitas latihan

i.        Kelainan hasil laboratorium seperti penurunan konsentrasi O2 arteri, penurunan kadar hemoglobin, kadar elektrolit yang tidak normal

2. Faktor emosional

a.       Suasasana hati (mood), depresi, cemas

b.      Motivasi

c.       Ketergantungan zat kimia (mis. Obat-obatan, alcohol, nikotin )

d.      Gambaran diri

3. Faktor Perkembangan

a.       Usia

b.      Jenis kelamin

c.       Kehamilan

d.      Perubahan massa otot karena perubahan perkembangan

e.       Perubahan system skeletal karena perubahan perkembangan.

ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

A.    PENGKAJIAN

Tanggal Masuk                              :

Jam                                              :

No. CM                                        :

Tanggal Pengkajian                        :

Jam                                             :

Diagnosa Medis                            :

1. BIODATA

a.       Identitas klien

Nama                                :

Tempat Tanggal Lahir          :

Umur                                :

Jenis kelamin                     :

Agama                              :

Pendidikan                        :

Pekerjan                            :

Suku / Bangsa                   :

Status                               :

No. CM                            :          

Alamat                              :

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                :

Tempat Tanggal Lahir          :

Umur                                :

Jenis kelamin                     :

Agama                              :

Pendidikan                         :

Pekerjaan                           :

Suku / Bangsa                    :

Status                               :

Alamat                              :

Hub.dg klien                      :

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan utama

Yang biasa muncul pada pasien dengan gangguan aktivitas dan latihan adalah rasa nyeri, lemas, pusing, mengeluh sakit kepala berat, badan terasa lelah, muntah tidak ada, mual ada, bab belum lancar terdapat warna kehitaman dan merah segar hari belum bab, urine keruh kemerahan, parese pada ekstermitas kanan ataupun fraktur.

Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

1)      Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.

2)      Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

3)      Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

4)      Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan  skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.

5)      Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

b.      Riwayat penyakit sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari nyeri/fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya nyeri/fraktur tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya nyeri bisa diketahui nyeri yang lain.

Ø  Waktu terjadinya sakit

Kapan mulai terjadi nyeri dan seberapa sering atau frekuensi nyeri yang dirasakan, apakah hilang timbul, sering, dan sebagainya.

Ø  Proses terjadinya sakit

Perlu dikaji bagaiamana proses dapat terjadinya sakit, kapan.

Ø  Upaya yang telah dilakukan selama sakit

Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

c.       Riwayat penyakit dahulu.

Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi apakah sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini.

d.      Riwayat kesehatan keluarga.

Perlu dikaji penyakit riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang atau tidak. Penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik

(Ignatavicius, Donna D)

e.       Riwayat kesehatan lingkungan klien

f.       Genogram

Adalah gambar bagan riwayat keturunan atau struktur anggota keluarga dari atas hingga ke bawah yang didasarkan atas tiga generasi sebelum pasien. Berikan keterangan manakah simbol pria, wanita, keterangan tinggal serumah, yang sudah meninggal dunia serta pasien yang sakit.

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a.      Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

1)      Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit meliputi sebelum sakit dan selam sakit

2)      Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum sakit dan selam sakit

3)      Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

b.      Pola Aktivitas Dan Latihan

Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga, serta berikan keterangan skala dari 0 – 4 yaitu :

0      : Mandiri

1      : Di bantu sebagian

2      : Di bantu orang lain

3      : Di bantu orang dan peralatan

4      : Ketergantungan / tidak mampu

Aktifitas	0	1	2	3	4
Makan	√
Mandi	√
Berpakaian	√
Eliminasi	√
Mobilisasi ditempat tidur	√
Berpindah		√
Ambulansi		√
Naik tangga		√

c.       Pola Istirahat Tidur

Ditanyakan :

1)      Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur

2)      Sonambolisme

3)      Kualitas dan kuantitas jam tidur

d.      Pola Nutrisi -  Metabolic

Ditanyakan :

1)      Berapa kali makan sehari

2)      Makanan kesukaan

3)      Berat badan sebelum dan sesudah sakit

4)      Frekuensi dan kuantitas minum sehari

e.       Pola Eliminasi

1)      Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari

2)      Nyeri

3)      Kuantitas

f.        Pola Kognitif Perceptual

Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)

g.      Pola Konsep Diri

1)      Gambaran diri

2)      Identitas diri

3)      Peran diri

4)      Ideal diri

5)      Harga diri

h.      Pola Koping

Cara pemecahan dan penyelesaian masalah

i.        Pola Seksual – Reproduksi

Ditanyakan : adakah gangguan pada alat kelaminya.

j.        Pola Peran Hubungan

1)      Hubungan dengan anggota keluarga

2)      Dukungan keluarga

3)      Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.

k.      Pola Nilai Dan Kepercayaan

1)      Persepsi keyakinan

2)      Tindakan berdasarkan keyakinan

4. PEMERIKSAAN FISIK

a.      Status kesehatan umum

Keadaan penyakit berat, keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis mengarah apatis,  Tekanan darah mmHg, suhu tubuh …^O◦C, pernapasan ..x/menit, nadi ..x/menit (regular), GCS : E=.. M=… V=.., BB ( sakit ), BB ( Sblm Sakit ), hasil pengukuran lainnya, seperti LL dll.

b.      Sistem integument

Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut hitam dan berminyak , tidak botak, perubahan warna  kulit; muka tampak pucat.

c.       Kepala

Normo cephalic, simetris, nyeri kepala/sakit kepala, benjolan  tidak ada.

d.      Muka

Asimetris,  odema  y, otot muka dan rahang kekuatan lemah , sianosis tidak ada

e.       Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai,  mata tampak cowong.

f.       Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani  dalam batas normal 

g.      Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

h.      Mulut dan faring

Bau mulut y, stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah    mudah, kelainan lidah tidak ada. Terpasang NGT

i.        Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, vena jugularis  5 + 2cm H2O. tidak ada benjolan limphe nodul.

j.        Thoraks

Gerakan dada simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan,  rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.

k.      Jantung

Batas jantung  kiri  ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

l.        Abdomen

Bising  usus; hiperperistaltik, bunyi bruit sangat jelasa,  tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites (-).

m.    Inguinal-Genitalia-Anus

Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter hr.III

n.      Ekstrimitas

Akral hangat,  edema -/-, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik, atropi -/-. Perifer tampak pucat.

o.      Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap(18–11–2007) Hb                   : 9.3         (13-16) Hematokrit      : 28,2       (40-48)    Eritrosit              : 3.15       (4.50-5.50) MCV                   :89.5        (82 – 92) MCH                   : 29.5       (27 – 31) MCHC                : 33.0       (32 – 36) Leukosit          :10.400    (5–10x 103 ) Trombosit        :208.000  (15-40x104) Darah Lengkap (19-11-2007,jam 09) LED             : 20.0       (0.0-10.0) Hb              : 8.0         (13-16) Hematokrit  : 23,3       (40-48)    Eritrosit        : 2.58       (4.50-5.50) MCV            :90.3        (82 – 92) MCH            : 31.0        (27 – 31) MCHC         : 34.3        (32 – 36) Leukosit      :9.200       (5–10x 103 ) Trombosit    :206.000  (15-40x104) Hitung Jenis Basofil       : 0.0       (0.0-1.0) Eosinofil    : 0.0       (1.0-3.0) Neutrofil   : 88         (52-76) Limfosit     : 9.1        (20.0-40.0) Monosit      :3.3        (2.0-8.0) PT              : 13.2       (11.0-14.0) PT control  : 12.3 APTT         : 27.0       (27.3-37.6) APTT control : 31.7 Kadar fibrinogen : 268.3      (200.0-400.0) D Dimer Kuantitatif:100.00 (0.00-300.00) Kimia Darah Billirubin   : Negative Urobilinogen : 3.2       (3.2) Nitrit             : Negative Esterase leukosit : Trace SGOT/AST     : 16        (10-35) SGPT/ALT  : 15        ( 10-36)

Albumin       : 3.50     (3.40-4.80) Kolesterol total: 140  (120-200) Trigliserida  : 139 (50-150) Kolesterol HDL: 34   (40-55) Kolesterol LDL : 85.00 (50.00-130.00) Natrium darah : 138 (135-147) Kalium darah  : 5.04 (3.50-5.50) Klorida darah : 113.0 (100.0-106.0) Ureum darah :119 (10-50) Kreatinin darah :4.5 (0.5-1.5) Glukosa darah  : 132 (70-110) Glukosa 2 jam PP : 149  (70-140) Urinalisa     - Warna        : kuning     - Kejernihan : jernih     Sedimen:     - sel epitel         : +     - Leukosit         : 5- 6     - eritrosit          : 0-1     - Silinder          : +, koral 0-1     - Kristal            : -     - Bakteri            : -     - BJ                      : 1.015     - PH                    : 5.5     - Protein            :  2+     - Keton              : Trace     - Glukosa          : Negative Analisa Gas Darah    - PH           : 7.369    - PCO2       : 23,0    - PO2          : 133    - HCO3       : 12,9    - tCO2         ; 17.6    - ABE          ; - 10,9    - SBE           ; - 11,4    - SBC           ; 15,8    - tHB           ; 9,0 g/dl    - O2 Sat      : 98.1%    - Na/K/Cl         : 139/4,6/99

-          Hasil CT Scan ;Perdarahan pada basal ganglia dan Thalamus kiri kurang lebih   p: 5,2x5.0 mm banyaknya perdarahan 23 cc

-          Hasil Foto rongen; gambaran infiltrate minimal, CTR >50%

-          Hasil ECG; SR;92x/mnt, MI lead I, AVL,V5-V6 poor r, saran konsul kardiologi konsul gastro dan ginjal, echokardiograf, tranfusi PRC..

-          Hasil konsul dengan IPD, gastroenterology prinsipnya sama terapi dilanjutkan dan rencanakan USG ginjal, dan Koloscopy setelah HB >10 gr/dl

6. TERAPI

Obat-obatan (17–11–2007)

Nama obat	Dosis	Pemakaian	Efek  Samping (evaluasi perawat )
Citicolin	2x500 gr	Injeksi	Metabolisme cerebral yang tidak adequat
IVFD Asering	8 Jam	Infus	Resti infeksi
Captopril	3 x 12,5 mg	Oral	Hipotensi
Paracetamal	3 x 500 mg	Oral	Hipotermia & stress ulcer
ranitidin	2x 1 ampl	Injeksi	Mual muntah
O2	2 l/mnt	Kanul	Keracunan O2

Obat-obatan (20–11–2007)

Nama obat	Dosis	Pemakaian	Efek  Samping (evaluasi perawat )
Citicolin	2x500 gr	Injeksi	Metabolisme cerebral yang tidak adequat
IVFD Asering	8 Jam	Infus	Resti infeksi
Captopril	3 x 12,5 mg	Oral	Hipotensi
Paracetamal	3 x 500 mg	Oral	Hipotermia & stress ulcer
ranitidin	2x 1 ampl	Injeksi	Mual muntah
O2	2 l/mnt	Kanul	Keracunan O2
Adalat	1x3 mg	oral	hipotensi
B6,12,Asam folat	2 x 1 tb	oral	Meningginya fungsi hati
Transmin	3 x 1 ampl	injeksi	Pembekuan darah secara sistemik
Vit K	3 x 1 ampl	injeksi	Pembekuan darah secara sistemik
Cefriaxon	2 x 1 gr	injeksi	Alergi sistemik
HCT	1 x 25 mg	oral	Output cairan berlebih/tidak terkontrol
laculac	3 x 1 sdk	Oral (sirup)

a.    Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan :

Pengkajian keperawatan dilihat dari dua bagian, Mobilisasi dan Imobilisasi. Kedua area ini biasa dikaji selama pemeriksaan fisik lengkap.

1)      Mobilisasi

      Pengkajian mobilisasi klien berfokus pada rentang gerak , gaya berjalan, latihan dan toleransi aktivitas serta kesejajaran tubuh.

a)      Rentang gerak

Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu potongan tubuh : Sagital, Frontal, Transversal.

      Potongan frontal adalah garis yang melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi  bagian depan dan belakang.

      Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang membagi tubuh kanan dan kiri

      Potongan transversal adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah

b)      Gaya Berjalan

Digunakan menggambarkan cara utama atau gaya ketika berjalan. Siklus gaya berjalan dimulai dengan tumit mengangkat satu tungkai dan berlanjut dengan tumit mengangkat tungkai yang sama

c)      Latihan dan Toleransi aktivitas

Latihan adalah aktivitas fisik untuk membuat kondisi tubuh meningkatkan kesehatan dan menmpertahankan kesehatan jasmani. Toleransi aktivitas adalah jenis dan jumlah latihan atau kerja yang dapat dilakukan seseorang. Pengkajian toleransi aktivitas meliputi data fisiologis, emosional dan tingkat perkembangan.

d)     Kesejajaran tubuh

Pengkajian kesejajaran tubuh dapat dilakukan pada pasien yang berdiri tegak, duduk atau berbaring. Langkah pertama dalam mengkaji kesejajaran tubuh adalah menempatkan klien dalam posisi istirahat sehingga tidak kaku.

Ø  Berdiri

      Kepala tegak

      Bahu dan panggul sejajar pada arah posterior

      Tulang belakang lurus pada arah posterior

      Dari arah lateral : kepala tegak, garis tulang belakang digaris dalam pola S terbalik

      Dari arah anterior : tulang belakang adalah cembung, tulang belakang torakal pada arah posterior cembung

      Tulang belakang lumbal pada arah anterior adalah cembung.

      Arah lateral : perut berlipat kebagian dalam dengan nyaman dan lutut dengan pergelangan kaki agak melengkung.

      Lengan klien nyaman disamping

      Kaki sedikit berjauhan sebagai dasar penopang, jari kaki di depan

      Dari arah anterior dilihat pusat gravitasi berada ditengah tubuh, garis gravitasi mulai dari tengah kepala bagian depan sampai titik tengah antara kedua kaki.

Ø  Duduk

      Kepala tegak, leher dan tulang belakang sejajar

      Berat badan rata pada bokong dan paha

      Paha sejajar pada potongan horizontal

      Kedua kaki ditopang ke lantai

      Jarak 2-4 cm dipertahankan antara sudut tempat duduk dan ruang popliteal pada permukaan lutut bagian posterior

      Lengan bawah klien ditopang pada pegangan tangan, dipangkuan atau diatas meja depan kursi

Ø  Berbaring

      Pada orang sadar akan mempunyai control otot volunteer dan persepsi normal terhadap tekanan

      Pengkajian dengan posisi berbaring membutuhkan posisi lateral pada klien dengan satu bantal dan tanpa penopang.

2)      Imobilisasi

Melakukan pengkajian fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki, selain itu berfokus pada area fisiologis, seperti aspek psikososial dan perkembangan klien.

a)      Faktor Fisiologis

b)      Sistem Metabolik

      Evaluasi atrofi otot

      Evaluasi status cairan

      Elektrolit atau kadar serum protein

      Penyembuhan luka untuk perubahan transport nutrient

      Mengkaji asupan makanan

      Pola eliminasi

      Ada tidaknya dehidrasi atau edema

      Ada tidaknya anoreksia

c)      Sistem Respirasi yang perlu dikaji

      Inspeksi pergerakan dada ( dinding dada ) selama siklus inspirasi – ekspirasi jika klien mempunyai area atelektasis maka gerakan dada asimetris

      Auskultasi area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara napas, crakles atau mengi

d)     Sistem kardiovaskuler

      Kaji TD

      Kaji nadi apeks atau nadi perifer

      Abservasi tanda-tanda statis vena ( edema & penyembuhan luka buruk )

e)      Sistem Muskuloskeletal

      Kaji penurunan tonus otot

      Kaji kehilangan masa otot dan kontraktur

      Kaji rentang gerak

f)       Sistem integument

      Mengkaji tanda-tanda kerusakan

      Kaji kebersihan kulit

g)      Sistem Eliminasi

      Kaji asupan jumlah dan jenis cairan melalui oral atau parenteral

      Kaji adanya dehidrasi

      Kaji ada tidaknya konstipasi

b.    Pengkajian Pada Lansia

Faktor Psikososial

Perubahan status psikososial klien biasa terjadi lambat dan sering diabaikan tenaga kesehatan.

      Observasi perubahan tingkah laku

      Menentukan penyebab perubahan tingkah laku / psikososial untuk mengidentifikasi terapi keperawatan

      Observasi pola tidur klien

      Observasi perubahan mekanisme koping klien

      Observasi dasar perilaku klien sehari-hari

              

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa yang mungkin muncul yaitu :

1.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi

2.      Resiko cedera berhubungan dengan ketidaktepatan posisi

3.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring

4.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidaktepatan posisi tubuh

5.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan

C.    PERENCANAAN / INTERVENSI

NoDP	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitasnya dengan normal ditandai : Activity Tolerance ; Ø  (000501) Pemenuhan keb O2 mencukupi dalam memenuhi aktv dalam batas normal Ø  (000502) Rata-rata TD dalam batas normal Ø  (000503) Rata-rata pernapasan dalam batas normal Ø  (000507) Warna kulit normal Ø  (000513) Laporan dalam pencapaian kebutuhan sehari-hari Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan.	Activity Therapy ( 4310 ): Monitor emosi, fisik, social pasien dalam pemenuhan program aktivitas : Ø  Anjurkan ps untuk meningkatkan batasan aktv yang dicapainya Ø  Fokuskan pada aktv yang bias dilakukan pasien Ø  Anjurkan klg untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien Ø  Kolaborasikan dengan terapis dalam latihan pemenuhan aktivitas	Dengan mencatat segala keb program aktv ps maka dapat diketahui sejauh mana tingkat pemenuhan keb Semakin meningkat aktv yang dicapai maka semakin cepat ps mandiri dalam pemenuhan keb Jika ps tidak mampu melakukan aktv terlalu banyak jangan dipaksa Ps akan terbantu dalam pemenuhan keb selama belum bias mndiri Dengan adanya kolaborasi akan lebih efektif dan efisien dalam memenuhi keb.
2	Setelah dilakukan tindakan kep selama….x24 jam diharapkan resiko cedera dapat dihindari ditandai dengan : Risk Control : Ø  (190202) Monitor lingkungan yang dapat menjadi penebab resiko cedera Ø  (190205) Dapat mengatur control resiko yang diperlukan Ø  (190208) Merubah gaya hidup untuk mengurangi resiko cedera Ø  (190211) dapat mengidentifikasi resiko cedera Ø  (190214) Menerima dukungan orang lain untuk mengontrol resiko cedera. Keterangan : 1 : Tdk prnh menyebutkan. 2 : Jarang menyebutkan. 3 : Kadang menyebutkan. 4 : Sering menyebutkan. 5 : Selalu menyebutkan.	Enviromental Management Safety (6480) : Ø  Identifikasi keamanan yang diperlukan ps Ø  Identifikasi agen-agen penyebab cedera di sekitar Ps Ø  Gunakan alat-alat pelindung Ø  Ajarkan tentang agen resiko tinggi yang dapat menyebabkan cedera Ø  Kolaborasikan dengan tim medis lain dalam menciptakan lingkungan yang aman	Dengan lingkungan yang aman Ps terhindar dari cedera Untuk mengamankan Ps dari resiko cedera yang bias disebabkan oleh agen-agen cedera tsb Menciptakan / menyiapkan alat pelindung akan bermanfaat untuk keamanan Ps Dengan adanya pengetahuan tsb Ps akan dapat menciptakan lingkungan aman sec mandiri Hal ini akan sangat membantu agar kondisis Ps lebih terjaga
3	Setelah dilakukan tindakan kep selama…x24 jam diharapkan pasien mampu dalam mobolisasi secara mandiri ditandai dengan : Mobility Level : Ø  (020801) Keseimbangan dalam aktv Ø  (020803) Rentang otot normal skala 5 Ø  (020806) Berjalan mandiri Ø  (020804) rentang sendi normal. Keterangan : 1 : Tidak memerlukan bantuan. 2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3 : Membutuhkan bantuan oarang lain. 4 : Membutuhkan bantuan alat. 5 : Mandiri penuh.	Bed Rest Care (0740) : Ø  Jelaskan alasan Bedrest Ø  Monitor kondisi kulit Ø  Monitor konstipasi Ø  Jaga agar linen tetap bersih Ø  Ajarkan latihan ditempat tidur	Menjelaskan semua tindakan kep kepada ps penting untuk proses kep Bed rest lama tanpa perubahan posisi akan bias melukai kulit Bed rest lama akan menyebabkan perubahan peristaltic Memberikan kenyamanan pada Ps Untuk mengurangi kekakuan sendi dan otot
4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..x24 jam diharapkan Ps tidak mengalami gangguan pernapasan ditandai dengan : Airway Patency : Ø  (041001) tidak ada demam Ø  (041004) pernapasan dalam batas normal Ø  (041006) tidak ada sputum dalam jalan napas Ø  (041007)tidak ada suara tambahan dalam pernapasan Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan.	Airway Management (3140) : Ø  Buka jalan napas Ø  Posisikan ps untuk mendapat ventilasi pernapasan max Ø  Ajarkan tekhnik terapi dada Ø  Gunakan ET atau Ø  nasotrakeal sesuai keb Ø  Anjurkan Ps untuk Ø  menggunakan inhaler Ø  Gunakan terapi O2 sesuai keb	Menghindari ketidakakuatan O2 pada klien Dengan ventilasi pernapasan lancer maka O2 akan terpenuhi Dengan tekhnik terapi dada akam membantu mrlancarkan keluarnya sputum Alat ini dapat membantu jalan napas lebih efektif Akan melegakan pernapasan sebagai terapi Memenuhi keb O2 yang lebih adekuat
5	Setelah dilakukan tindakan kep selama…x24 jam diharapkan pasien dapat mencukupi keb pola tidur yang seimbang ditandai dengan : Sleep : Ø  (000401) pola tidur terpenuhi 8 jam / hari Ø  (000404) mencapai kualitas tidur yang baik Ø  (000408) merasa lebih baik setelah tidur Ø  (000407) rutinitas tidur terpenuhi Ø  (000414) Vital sign dalam batasan normal. Keterangan : 1 : Selalu menunjukkan. 2 : Sering menunjukkan. 3 : Kadang menunjukkan. 4 : Jarang menunjukkan. 5 : Tidak pernah menunjukkan	Sleep Enchancement (1850) : Ø  Kaji pola tidur & istirahat Ps Ø  Ajarkan pentingnya istirahat yang adekuat bagi kesehatan Ø  Anjurkan untuk menambah jumlah waktu istirahat & tidur Ø  Kolaborasikan dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang nyaman bagi istirahat pasien	Dengan mendata pola istirahat & tidur dapat diketahui bagaimana keb istirahat terpenuhi Dengan demikian Ps akan lebih banyak istirah & tidak melakukan aktv berlebih Kebutuhan istirahat tidur akan terpenuhi secara adekuat Lingkungan yang nyaman & tenang akan menstimulasi otak untuk istirahat

DAFTAR PUSTAKA

               Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta : EGC

               Tarwoto-Martonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi I. Jakarta : Salemba Medika

               A. Aziz Alimul Hidayat. 2004.Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta : EGC

               Nanda

               NOC-NIC

Find me on facebook : Satya Excel